术业要专攻，责任常在心—一起巨额骗赔案引发的思考
编者按：去年10月，一场“龙王”强台风，让福建保险业接受了一场严峻考验，“前所未有的水灾，前所未有的理赔，这是福建保险史上最大的一次台风理赔。”福建省业内某专家如是说，而在为这场灾难买下巨额大单后，我司特别调查部却在后续调查中发现，骗赔，仍是保险公司心中难以启齿的痛……
案件回放
2005年10月2日，福州市遭遇“龙王”台风袭击，于2004年10月在我司福建分公司投保的某药材公司保险标的，价值约860万元的药材存货在强降雨的影响下浸水受损。福建分公司在接到被保险人报案后，立即委托某保险公估公司进行查勘定损，公估公司经现场查勘后，出具的保险公估报告将损失金额确定为150余万元，依据公估报告，福建分公司于2005年11月支付被保险人赔款人民币150余万元。
2006年1月9日，分公司接到举报电话，举报人称该赔案的被保险人存在保险欺诈行为。根据举报线索，公司特别调查部随即对该案进行调查落实。
在与举报人的多次联系、说服后，举报人向我司调查人员透露了该药材公司在遭遇“龙王”台风，部分库存药品受损的情况下，在索赔时将非仓库药品移入受损仓库，以人为将未受损药品置入水中等非法手段进行保险骗赔的事件过程。结合举报情况，调查人员通过查阅相关赔案材料，对被保险人的2005年1—10月份的《药品出入库记录》，《损失清单》的药品名称，出入库时间、数量等数千组数据进行研究，并在与举报人多次沟通了解下，逐渐发现骗赔事实的各种证据资料，初步认定骗赔金额近100万元。凭借各种证据，我司随即向当地公安机关报案，在更深入的调查、确凿的证据以及我司的据理力争下，该案的被保险人终于承认骗赔事实，同意与我司协商解决。2006年3月17日，双方签订退款协议，被保险人将100万元的骗款退回我司，退款到帐后保险公司与被保险人不再就该案存在任何经济与法律问题。2006年3月23日，100万退赔款悉数到达福建分公司的帐户。
问题分析
经过数月艰难的调查取证，公司终于追回了这笔巨额骗赔款，但案件的水落石出并不能等同于尘埃落定，有人用“不能承受之重”来形容存在于保险业中的骗保骗赔现象，在中国诚信体系尚未建立的今天，如何在为社会提供保险保障的同时，及时制止利欲熏心者伸向保险的黑手？这是一起骗赔手段不算高明的案件，而骗赔的成功，不得不让每一个华安人陷入深深自省，很显然，在这起案件中把责任都推给公估公司的查勘不公，并不客观，公估公司、保险公司双方都需掂量掂量各自的专业性及责任心。
（一）保险公估公司在对案件的查勘、定损工作中，专业素质不高，责任心不强，有违职业原则，这对骗赔案的发生有着不可推卸的责任：
1、经查，公估公司在出险后并未对被保险人的“电脑帐目”、《药品出入库记录》等资料进行提取或封存，《药品出入库记录》直到十几天后才由被保险人送交保险公司，这就给不法分子提供了充裕的时间进行补录造假。
2、在现场查勘期间，公估人员对非法搬入受损仓库，价值数百万元的药品未提出任何疑义，而只是对受损标的做简单的清点、拍照工作。
3、由于仓库药品是根据品种码箱堆放（即按品种摞放，每摞规定不超过8箱），而受损仓库进水仅30cm，药品下还有20cm的垫板，所以某一种药品（特别是大宗药品）不可能同时全部受损，但在受损的药品清单中，则存在多起某种药品几箱、十几箱、几十箱全部受损的情况，面对这种常识性的问题，公估人竟丝毫没有察觉到存在问题。
4、在对被保险人所提供材料进行细致检查后，调查人员发现，由于仓库中受损药品大部分为非法搬入，因被保险人内部原因，部分药品列入了《药品损失清单》却未补入《药品出入库记录》，以致出现多笔药品损失数量大于库存数量的可笑错误，如“碳酸利多卡因注射液”，库存数量为600支，而损失数量为1600支，在这种错误面前，公估人却未对相关数据进行核对，而是按照1600支进行赔付。
5、公估人员的专业性较差。对药品价格、药品运作流程、药品存放规定、药品管理等知识缺乏了解：
（1）目前，国内药品价格在流通中因医药代表（药贩）及其它社会问题使然，存在黑幕，进入医药公司仓库的价格已是高出药品实际价格几倍、十几倍甚至几十倍的价格，此类问题，媒体多有披露。根据本案情况，公估公司的正常理赔工作是必须对药品价格问题进行调查，但公估人并未进行此项工作，违背了保险的补偿原则，使被保险人不当获得利益，也使保险公司增加了损失。
（2）相关部门对药品的存放管理有着严格规定，药品仓库的资质必须经当地药监部门依据相关规定验收批准。在本案中，被保险人的合法仓库仅有9号库、6号库，这在被保险人的《医药经营许可证》上已清楚列明，但公估人员在现场查勘时，却对11号库、学校教室、职工宿舍等药品非法存放处的损失也予以认可，给保险公司造成更大损失，也使调查工作困难大增。
（3）调查还发现，在本案中被保险人在事后非法补录入《药品出入库记录》的药品总额达数百万元，但一些数据在电脑系统中是无法修改的，在《药品出入库记录》中留有明显破绽，但由于公估人不具备足够的专业素质，加之责任心不强，并未对《药品出入库记录》进行任何审核。
（二）保险公司内部两核管理工作存在种种问题，部分把关人责任心不强，专业素质也待提高，保险公司过度依赖公估公司，在大灾面前，应急系统力不从心：
这场“龙王”台风，给福建各地造成巨大损失，面对众多案件，我司福建分公司在自身查勘力量严重不足的情况下，紧急联系三家公估公司，接受查勘调度，在各方通力合作下，在较短时间内完成了案件的查勘定损，并及时给予客户赔付，为灾后再生产提供了强大支援，得到广大华安客户的赞誉，但从事后的调查看，两核管理体系的不完善，以及两核人员的把关不严，专业性不高以及责任心不足，也给骗赔的发生大开了绿灯。
1、2003年5月，被保险人所属医疗器械公司在我司投保（散单），当时核保人到标的现场进行了风险查勘，但当2004年底该单位所属医疗器械公司、药材公司等共计6家公司在我司进行统保时，福建分公司相关核保人员却以保险标的同在一个地址，而前期投保的医疗器械公司未发生过保险事故为由，未对保险标的进行风险查勘。
2、作为特殊标的，保险合同的制作却比较简单，保单中仅对保险标的地址进行规定，未对药品存放仓库、存放条件等重要内容进行限制，使公司的理赔工作及随后的调查工作一度陷于被动。
3、核赔工作人员素质不高，责任心不强，核赔岗位未起到真正效用，问题赔案一路顺畅过关。在大灾面前，在众多赔案面前，保险公司要实现“不惜赔，不滥赔”，就需要在责任、严谨、专业的态度下，认真核实每一单赔案，本案在公估公司理赔过程中存在较多问题，而一些问题在公估报告上就能显现，但在相关人员对赔案的核赔过程中，从分公司核赔到总公司，均未发现或指出存在问题，致使公司蒙受巨大损失。
后续处理：
4月20日，为严肃纪律，加强工作责任心，使公司全体人员引以为戒，公司下发华保发[2006]110号文件，对相关责任人做出了严肃处理：
（一）终止我司与负责此案公估公司的合作关系。
负责此案的保险公估公司在本案中有违职业原则、缺乏责任心、专业技能低下，是该案骗赔得逞的首要责任人。鉴于事实，公司决定在全系统内终止与该公估公司的全面合作关系，责成我司福建分公司追回该案公估费用，并对其委托处理的其他赔案进行复查，保留对其法律诉讼的权利。
（二）对福建分公司相关责任人进行严肃处理。
福建分公司在公估的使用与选择上虽无明显过错，但对公估公司过分信任与依赖，过程缺乏跟踪，情况掌握不明，缺乏责任心及工作经验，以致工作中出现较大失误。但由于此次台风预报不准，受灾面积较大，受损情况十分严重，相关上级机关十几次召开协调会，对保险理赔工作提出快速赔付要求，在此期间，分公司上下的工作量严重超负荷。在公司特别调查部进行案件调查时，福建分公司也给予了主动配合，为本案较为圆满解决做了积极的工作。
经研究决定，决定撤销分公司产险部经理助理职务，留司察看一年，扣发全年绩效工资；对分公司指定财产险首核予以记大过处分，扣发两个月绩效工资；对分公司负责人予以记过处分，扣发两个月绩效工资。
（三）对总公司产险部相关人员的处理。
总公司产险部相关人员曾两次到达福州进行检查指导，但在期间，未对标的的异常情况提出异议，未认真审阅资料，也未能发现明显的数量异常，案件清晰后，尚不能主动承担自己应承担的责任。经研究决定，对总公司产险部当事人予以记过处分，扣发两个月绩效工资；予以总公司产险部负责人通报批评，扣发一个月绩效工资。
公司在全系统提出要求，华安系统全体人员必经从上述案件中吸取教训，加强工作责任心和专业技能，每个人必须承担其职责范围内的责任，对工作不负责任、甚至违纪违法的行为和人员，公司将予以坚决处理。
案件点评：
本案在李光荣董事长、陈爱民副董事长的直接指挥下，通过特别调查部工作人员深入艰苦的工作，圆满完成了董事会领导交办的任务，为公司挽回了损失。反观本案存在问题，公司产险工作从承保到理赔在诸多环节都存在不少疏漏：承保方面对保险标的风险查勘马虎或根本不进行查勘；保单要素不全、记载事项不严密；理赔时过分相信和依赖公估公司；公估公司的选定、使用不规范，聘请的部分公估公司专业性不强，综合素质较差；核赔人责任心不强，对赔案中存在的问题不能及时发现。凡有问题的赔案，必有此类问题出现，这已经成为公司管理工作中的顽疾，如不尽快整改，势必给公司造成更大损失。
编辑部