积极应对老龄化，养护产业迎发展良机——解读长期护理保险制度政策
文 张卢阳/上海
9月16日，国家医疗保障局、财政部正式印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号，以下简称《意见》）。此《意见》的出台，距离2016年国家人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》已有4年多的时间。那么，这次出台的长期护理保险新政，与2016年的意见相比，有哪些相似之处？又有哪些改进亮点呢？本文试图就此进行一个比较分析。
一、什么是长期护理保险？
长期护理保险（以下简称“长护保险”）是指为那些因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力，从而需要长期照护的人提供护理费用补偿或护理服务的健康保险，属于社会健康保险的范畴。具体而言，长护保险是通过大家共同缴费的方式筹集资金，为那些老年失能人员或残疾人员的生活照料以及相关的医疗护理，提供费用保障的一项社会保险，可以大大减低个人的护理费用支付负担，减轻社会压力。
长护保险的发展模式主要有社会性保险和商业性保险两种模式。
社会性长护保险模式是指由政府主导政策设计，通过财政或社会化方式筹资，不以营利为目的，并具有一定强制性的社会保险制度；而商业性长护保险模式则是由商业保险公司主导开发产品、投保人自愿参加，按照市场化运作的保险形式。
目前，德国、日本、以色列、韩国等国家都建立了不同形式的长护保险社会保险模式；美国等国家则发展了长护保险的商业保险模式。
从国际经验看，长期护理保险有助于缓解全社会由于老龄化带来的护理服务支出压力，被普遍认为是应对人口老龄化的重要举措和对策。
二、应对人口老龄化，长护险制度迫在眉睫
当前，我国的人口老龄化趋势越来越严重。根据人口统计，自2000年以来，中国65岁以上人口规模达8827万人，老年人口占比达7%，超过国际社会对人口老龄化社会的判定标准，正式迈入人口老龄化社会。
随着2010年我国第一次高峰期出生的人口进入老龄阶段，老年人口数量迅速增加，人口老龄化进程提速，我国的老龄化程度持续加深，老龄化趋势已不可逆转。
2019年底，我国60岁以上人口达25388万，占总人口的18.1%；65岁以上老年人口达到17603万人，占总人口的12.6%。
据预测，2025年我国60岁以上老年人口将突破3亿，65岁以上的老年人将超过2.1亿，占总人口数约15%；到2035年和2050年，我国65岁以上的老年人分别将达到3.1亿和3.8亿，占总人口比例则分别达到22.3%和27.9%。如果以60岁作为划定老年人口的标准，2050年中国的老年人口将接近5亿的峰值。
伴随着老年人口的急速上升，失能人员数量也在不断扩大。截至2019年底，在我国25388万60岁以上老年人口中，失能老人超4400万，而这一数字还在快速增长，有些省区失能现象更是越来越严重。
以东北某省为例，2018年，其60周岁以上老年人接近900万人，其中近一半患有慢性病和其他疾病，每8个老人中就有一个处于失能或半失能状态。
日前，中国保险行业协会、中国社科院联合发布的《2018-2019中国长期护理调研报告》也表明：4.8%老年人处于日常活动能力重度失能、7%处于中度失能状态，总失能率为11.8%。也就是说，超过十分之一的老年人在穿衣、吃饭、洗澡、如厕等基本生活中无法完全自理。基本自理能力的衰退也伴随着独立生活能力的退化，25.4%的老年人需要全方位护理照料。
随着我国老年人预期寿命的延长、疾病风险因素的加大，失能老年人群体的日常生活护理需求不断上升；老人难以独自生活、家人奔波照料、经济负担加重，“一人失能，全家失衡”成了不少家庭面临的难题。失能老人长期护理保障不足成为亟待解决的社会性问题，建立长期护理保险制度成为越来越迫切的社会需求。
失能老人的护理需求由专门的长期护理保险予以解决，是国际上实行社会保险制度国家的主流做法，如德国、日本、韩国和我国台湾地区等都建立了长期护理保险制度。
为积极应对人口老龄化带来的社会风险，解决失能人员的日常照料和长期护理难题，建立与经济社会发展相适应的社会保障体系，国家“十三五”规划纲要中也明确要求：探索建立长期护理保险制度、开展长期护理保险试点等一系列措施。
可以说，开展长护保险、建立长期护理保险制度是党中央、国务院为应对人口老龄化、健全更加公平更可持续的社会保障体系，而作出的一项重要战略部署。
三、我国长护险发展现状和问题
在十九大报告中，习近平总书记明确提出“实施健康中国战略。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”，满足我国老年人群在养老、健康、生活等各方面的综合需要，提升老年人生活质量，已成为我国重要的人口发展政策。
作为全国人口老龄化程度最高的地区之一的北京市，最先开始了建立长期护理保险制度的探索。2015年5月，北京市海淀区民政局与人保寿险北京市分公司签署战略合作协议，通过采用商业保险公司和政府合作的模式，拉开政策性长期护理保险试点工作的序幕。北京市海淀区政府对政策性长期护理保险实行一定额度的补贴；政府财政补贴部分纳入次年预算，按缴费额度20%的比例予以补偿，其中，市、区两级财政分别按1:1比例负担，财政补贴不超过15年，此外，为照顾低收入群体，规定年满55周岁(含)的享受城镇最低生活保障家庭、生活困难补助人员由政府全额100%补助。
2016年7月，国家人力资源和社会保障部正式发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选择15个地区探索建立“为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”，在全国范围正式启动了长期护理保险制度试点工作。此次试点的长护保险主要覆盖职工基本医保的参保人群，以长期失能的参保人群为主，重点解决重度失能人员的基本生活照料和医疗护理所需的费用问题。
试点工作总体进展顺利，试点地区均按照社会保险基本原则，结合制度自身运行的内在要求，科学制定各自方案，稳步推动落实。
从试点结果来看，试点成效初步体现。长期护理保险制度首次得到国家制度层面上的安排，护理服务的可及性大大增强，参保人员得到了实惠，失能老人以往靠退休工资和子女赡养作为护理费用经济来源的状况得到明显改观。
长期护理保险制度的实施，一方面有力减轻了失能人员个人和家庭的经济和事务负担，仅2016年，上海等4个城市享受待遇40余万人次，基金支付3亿多元。另一方面，长护保险制度的综合社会功能得到了发挥，在拉动就业创业、发展养老护理产业、支持家政服务业、改善家庭生活质量、合理利用医疗资源等方面的外部效应开始显现。政府、社会各界和舆论对试点工作给予了高度肯定和积极评价。
总结分析这四年的试点结果，主要积累了以下几方面的主要经验：
在筹资渠道上，主要来源于医保个人账户、财政补助和医保基金。由于财政收入的差异，导致各地具体筹资标准上差距比较大；在保障方式上，主要根据我国家庭传统，采取了机构护理和居家护理为主的模式；在支付范围上，涵盖了生活照料和医疗护理，以重度失能老人为主；在具体经办服务上，普遍委托商业保险负责，个别地区采取医保经办机构负责，借鉴国际经验探索建立服务标准体系。
国家医保局数据显示，截至2019年6月底，试点地区长期护理保险参保人数达8854万人，享受待遇人数42.6万，年人均基金支付9200多元。
毋庸危言，由于这是我国首次出台的国家层面长期护理保险试点制度，是一次积极面对人口老龄化问题的大胆试验，困难和挑战很大，试点地区同时普遍面临筹资难、护理服务跟不上、市场推广弱等问题：
一是筹资渠道单一。从试点地区实践来看，筹资是最大的难题，试点地区普遍采用当地医保基金划拨和财政补贴为主的方式；随着需求和服务费上涨，长护保险运营资金面临不能持续的风险，因此，长护保险需进一步拓展筹资渠道，而只有安全稳定的筹资来源，才能支撑长护保险制度走得持久平稳。
二是服务体系问题。各试点地区普遍缺乏长期照护的专业人员队伍，可提供专业护理服务的社会机构和设施不足，服务质量有待提高，缺乏高质量的专业护理服务，缺乏专业的护理评审机构和人员；运行管理相对粗放，特别是农村护理服务问题更为突出。
除了上述两点，长护保险还存在失能等级鉴定标准和护理服务供给不一，老年需求没有得到释放，以及如何引入和规范商业保险经办等实际问题。
“方向是正确的，道路是曲折的”。虽然各地试点存在不少问题，但尽早谋划建立我国长期护理保险制度，以切实解决困扰失能或半失能老年人口的实际困难，积极应对我国日益严峻的老龄化问题，缓解老龄化给社会带来的巨大压力，已成为我国各界人士的普遍共识。
四、时隔四年，长护保险政策首次调整
2016年，长护险制度试点以来，在制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面进行了有益探索，减轻了失能群体负担，改善了失能人员生活质量，优化了医疗资源配置，总体评价良好，要求全面建立健全长护保险制度、推广试点范围的呼声很高。
2020年9月16日，在总结近四年试点经验的基础上，国家医疗保障局、财政部正式印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》），拟在更大范围检验试点成果，进一步梳理我国长护保险制度的发展规律，加快探索适应我国国情的长护保险制度框架，为最终实现我国长护保险制度的全面建立目标奠定坚实的基础。
此次《意见》内容主要体现在以下几个方面：
（一）试点工作审慎安排，有序推进。《意见》进一步明确了新一轮试点工作的时间表和路线图。在长护保险的安排时间节点上，《意见》明确要求通过两年试点期限，进一步探索和完善长护保险的运行机制，准确把控扩大试点的工作节奏，保证在规定时间内达成新一轮试点工作目标。
（二）扩大了试点范围，严格了试点制度。本次长期护理保险新政增加了14个试点城市，加上首批15个试点城市，目前我国除西藏、青海、宁夏、海南四个地区未有试点外，全国每个省份都拥有了长护险试点城市，试点范围进一步扩大。
《意见》还规定，未经国家医保局和财政部同意，各地不得自行扩大试点范围，以避免出险各地地方政府竞相自行开展而导致长护险制度的“碎片化”风险，彰显了国家对长期护理保险制度建设工作的高度审慎态度，以及在新一轮试点中重点解决长护保险的独立设计和独立推进的政策目标；不仅有助于从根本上厘清长期护理保险制度与其他社会保险的关系，支持试点城市准确设定长护保险制度的角色、地位与职能，更加有利于长期护理保险制度的建设与发展。
（三）多渠道筹资，更加科学合理。从首批15个试点地区实践来看，长期护理保险的筹资是最大的难题。《意见》明确提出，探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。筹资以单位和个人缴费为主，二者原则上按同比例分担保费；单位缴费基数为职工工资总额，起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，不增加单位负担；个人缴费基数为本人工资收入，可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。对特殊困难的退休职工缴费问题，可通过探索财政等相应渠道予以资助解决。
此次采用个人、单位、财政多渠道筹资形式，改变了首批试点中主要依靠医保基金的单一筹资模式；将长护保险制度从医疗保险制度中彻底剥离出来，独立险种、独立设计、独立推进，有利于拓展长护保险制度的发展空间，真正建立其作为独立险种的政策目标，从政策上根本解决长护保险制度筹资渠道单一的问题。
（四）保障对象、经办力量更加规范标准。和其它社会保险制度不同，长护保险制度重点保障失去生活自理能力人员的长期护理保障需求。所以，在长护保险制度的设计中明确参保人员、保障对象、待遇资格、管理运行等便显得十分重要。
此次《意见》重点强调了试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人，强调“经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的失能参保人员，可按规定享受相关待遇”的待遇享受评定资格要求。而对有条件的地方可随试点探索深入，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保对象范围，调整保障范围。
在经办力量方面，《意见》也明确提出要引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量，表明国家对于引入社会力量特别是商业保险参与长护保险制度的建设给予明确支持和更高重视，以发挥社会力量的参与积极性，促进长期护理保险制度试点工作更好地开展。
（五）明确试点期限、达成目标。除了试点范围扩大，《意见》更提出了新的目标，通过两年左右的时间，进一步探索和完善长期护理保险运行机制，探索建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，要求力争在“十四五”期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全多层次长期护理保障制度，从而有效缓解人口老龄化对我国社会经济发展产生的冲击与影响。
总体而言，本次试点目的，就是探索建立适合我国国情的、满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。
五、我国养老护理产业迎来蓝海
随着我国长期护理保险制度政策的出台，将会加大老年人对护理服务的需求，拓宽老年护理服务市场空间，为我国养老护理产业迎来了大发展的良机。
（一）与发达国家相比，我国养老护理产业差距大
据《中国老龄事业的发展》白皮书预测，2020年底，全国城乡有社会福利院、敬老院、养老院、老年公寓和老年护理院等养老服务机构39784个，总床位152.9万张，床位数仅仅占到老年人总数的1.03%，这与西方发达国家4—6%的数目相差甚远，市场发展前景巨大。
（二）我国养老护理产业发展滞后
养老服务业在我国是一个新兴产业，发展时间短，养老护理服务人才短缺问题尤为突出。
专业性养老服务严重不足。现在大部分养老服务内容还是一些如助餐、助洁、维修等专业性不太强的家政类服务。针对老人们的健康类服务，特别是能够提供上门的专业服务，如上门护理、上门康复、心理咨询等专业性服务目前还比较少，即便有，价格也比较高，老年人难以承受，市场化普及程度低。
养老服务产品缺乏。由于我国家庭小型化日益明显，独居空巢老人越来越多，尤其是高龄老人，他们出门很不容易。但现在，能够为居家老年人提供文化娱乐类的产品和服务非常少，不仅公共服务少，市场化服务也很少。
养老护理人才严重短缺。按照每三位失能老人需要一名护理人员的国际标准来计算，我国有4400万失能、半失能老人，养老护理员需求超过1000万，但据有关部门公布的数据，我国持证上岗的养老护理员仅30多万，缺口巨大。
造成这个缺口原因是多方面的：首先，养老服务业在我国是一个新兴产业，发展时间短，而养老服务业需要的人才又是多专业的，人才培养需要有一个过程；第二，养老服务业具有特殊性，特别是养老护理员，收入水平不高而又工作时间长、工作难度大，职业吸引力不够强；第三，由于养老服务业的特殊性，目前社会对从事养老服务职业的认可度还不是很高。
（三）大力投资、发展养老护理产业正当时
解决养老服务人才短缺问题，需要全社会共同努力。目前，各地政府正在加大机构养老服务方面的投入，大量民间资本也正在积极介入。
例如，北京市最近就出台了《北京市养老服务人才培养培训实施办法》，对专职从事养老服务工作的，入职满一年后分三年发放奖励，标准为本科以上6万元，专科（高职）5万元，中职4万元，对一线工作的养老护理员，每人每月补贴1000元。
当前，我国老年人护理服务的整体素质较低，专业水平、业务能力、服务质量还不能有效满足服务对象的要求。老年人服务社会化的人才需求所催生的老年人服务教育事业必然是生机盎然、大有可为的。除了机构养老，居家养老也是国家重点发展的养老模式。
同时，老年人护理需要大量的专业人才和管理人才，但我国相关的教育培训产品并不成熟，规模小，无法满足护理人才的需要，高级人才更是紧缺。老年人护理培训行业需求增大。英国6000万人口中就有600万志愿兼职护理人员，占全国总人口的十分之一。如果我国有百分之一的人群成为专职或兼职护理人员，数量就超过1000万，涉及大量的培训机构、教员、教材，可以带动一大批相关产业的发展。
可以说，投资、发展老年人护理相关产业将是未来我国大健康行业的重点产业，发展潜力巨大，前景广阔。