合规学堂·新年合规第一课， 规范管理是王道！
文/薛路、叶浩 合规部
作为管理风险的行业，立规矩、强监管，一直是行业发展的态势。如何更有力地规范保险企业的经营
行为、更好维护保险消费者的各项合法权益，是保险公司面临的长期课题。本次“合规学堂”通过对行业共性问题的全面梳理，重点对保险业务营运管理中的违规风险进行一一分析，为大家送上新年合规
第一课：
保险营销篇
销售宣传资料管理要规范
谨防：印制、使用、传播存在欺骗、隐瞒、误导等违规内容的销售宣传材料。
处罚案例速览
【★印制并使用与产品备案条款实际不符的宣传材料】某财产保险股份有限公司绵阳市分公司存在印制并使用与产品备案条款实际不符的宣传材料的违法行为，王某、吴某、刘某对此负有直接责任。监管部门对单位罚款10万元；分别对王某、吴某、刘某警告并罚款2万元。（川银保监罚决字〔2020〕9号）
合规小贴士
保险公司开展业务宣传时，一定要注意：一是确保宣传资料合规性，宣传内容应客观、完整、真实，不得发布不实、违法违规或容易让消费者误解的内容，特别是要避免夸张或隐瞒应披露内容使消费者被误导；二是要加强对宣传资料统一管理并建立台账。包括但不限于产品宣传海报、产品宣传服务书、产品简介画册等宣传品，不得未经相关部门审核而发布或私自印制、发放、传播宣传资料。
杜绝虚假、误导性销售宣传
谨防：（1）网销业务、电销业务、自媒体等不同销售渠道下的不实宣传。（2）销售中存在欺骗投保人的违法行为，包括：以产品停售/限购为由进行宣传，实际并未停售/限购；以赠送保险名义宣传保险产品，实际未赠送；对法律法规政策、保险公司（含销售人员）、保险产品（如将本公司的保险产品混同于其他保险公司或者金融机构开发的产品进行宣传，夸大保险责任或保险产品收益）、销售名义等情况进行不实宣传。（3）对投保人隐瞒或未完全披露与保险合同有关的重要情况。
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【★销售宣传名义、内容不实】2018年四季度至2019年年初，某人寿保险有限公司重庆分公司下辖巴南支公司在组织的客户服务活动、名仕私享会中使用存在误导内容的课件进行宣传，会后有10名客户购买了公司推荐的保险产品，涉及保单10笔，保费26.78万元。课件中的误导内容有：一是夸大产品功能和收益，混淆保险产品同其他金融产品的差异，片面解读政策规定；二是以产品限量销售等方式进行促销；三是与其他公司产品进行片面或不实比较，损害竞争对手商业信誉；四是混淆概念，将购买
宣传为公司赠送；五是存在其他引人误解的不合规用语。重庆分公司总经理庞某负责统筹指导个险条线工作，负有管理责任；重庆分公司个人业务部负责人李某对此负有管理责任。监管部门对重庆分公司罚款20万元；对李某警告并罚款4万元，对庞某处以警告并罚款4万元。（渝银保监罚决字〔2021〕5号）
合规小贴士
保险公司应加强公司及其从业人员的营销宣传行为管理，一方面销售宣传工作应遵循合法合规、尊重消费者、尊重同业原则，不得虚假、误导性表述、不得恶意炒作和进行不正当竞争；另一方面销售人员应认真、正确指导客户填写投保书，提示客户详细阅读保险条款和产品说明书，尤其是保险责任、责任免除、犹豫期、费用扣除、退保费用等重要事项。
不得违法给予合同外利益
谨防：（1）给予保险合同以外的保险费回扣，如给予现金或现金折扣、费用返还。（2）给予保险合同约定以外的其他利益，如契约利益；购物积分、代金券、加油卡、购物卡；非现金实物；旅游、体检、会议、保险产品服务等。
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【★给予非现金实物利益】某人寿保险股份有限公司存在以客户服务节在线抽奖方式向投保人赠送奖品的行为，违规给予投保人保险合同约定以外的其他利益。监管部门对单位罚款21万元，对直接责任人员方某警告并罚款7万元；对直接责任人员张某警告并罚款7万元。（大银保监罚决字〔2021〕6号）
合规小贴士
保险公司及其销售人员不得以任何名义、任何形式向投保人、被保险人或受益人给予保险合同规定之
外的任何利益。
禁止利用开展业务牟取不正当利益
谨防：虚列各种费用套取资金用于为其他机构或个人牟取不正当利益等，如中介渠道维护、市场拓展等。
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【★利用开展保险业务为其他机构牟取不正当利益】在张家界全域通旅游团体意外保险项目中，某财产保险股份有限公司张家界中心支公司作为该项目的4家共保公司之一，与该项目的1家主承保公司、其他3家共保公司共同从实收保费中支付40％给保险经纪公司，经纪公司再将保费的20％以该项目旅行社服务费的名义返还给各相关旅行社。向某时任中心支公司业务管理部经理负责张家界全域通旅游团体意外保险项目，参与上述违法行为的实施，应对上述行为负直接责任。监管部门对单位罚款6万元，对向某警告并罚款1万元（张银保监罚决字〔2020〕19、20号）
合规小贴士
保险公司及其销售人员不得利用行政权力、职务或者职业便利及其他不正当手段为其他机构或者个人牟取不正当利益。
承保管理篇
承保信息须如实记录
谨防：保单生效日不真实；车险业务保单资料虚假记载投保人及车辆承保信息；投保人与被保险人关系不真实。
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【★保单生效日不真实】某农业保险股份有限公司大石桥支公司承保理赔控制不严格，具体表现为人为修改保单生效日，使之早于核保通过日期；理赔档案中用气象预报代替气象证明。监管部门对支公司警告并罚款1万元。（营银保监罚决〔2020〕6号）
【★业务系统承保信息不真实】某财产保险股份有限公司河南分公司鹤壁中心支公司存在以下违法行为：一是业务系统录入车辆种类与对应机动车行驶证显示车辆类型不一致。中心支公司提供的车险业务承保清单及相关保单、机动车行驶证显示：2020年1月至2021年6月，其承保的车险业务中，系统录入车辆种类与对应机动车行驶证显示车辆类型不一致的保单共计7笔，涉及签单保费3.31万元，经核实，上述7笔保单车主机动车行驶证显示车辆类型为“重型卸货汽车”，而系统录入车辆种类为“特种车”。二是业务系统记录的车辆使用年限与行驶证注册日期到保险起期的实际年限不一致。经筛查，中心支公司2020年1月1日至2021年6月30日车险业务承保清单并查询其业务系统，发现业务系统记录的车辆使用年限与行驶证注册日期到保险起期的实际年限不一致的车险保单共计22笔，涉及车辆20辆，涉及签单保费共计13.17万元。侯某时任中心支公司副总经理（主持工作），是对上述违法行为直接负责的主管人员。监管部门对单位责令改正，并罚款13万元，对侯某警告并罚款1万元。（鹤银保监罚决字〔2021〕14、15号）
合规小贴士
保险公司必须如实记录承保环节保险业务事项，根据投保人确认的投保单内容录入，确保投保人、被保险人、标的信息真实、准确、完整，同时留存好客户的投保资料。
严格执行“报行合一”
谨防：（1）未按照规定使用经批准或者备案的保险条款，如：通过特别约定、合同批注、附加条款等方式变更条款中的投保人、被保险人范围、保险责任范围、保险期间、保险金计算标准、伤残认定标准等；修改后的保险条款和保险费率经批准或者备案后，仍使用原保险条款和保险费率；不执行备案保险条款的内容。
（2）未按照规定使用经批准或者备案的保险费率，如：在产品销售中以各种方式降低或提高保费；使用与备案的保险费率核定规则不同的规则；保费收取方式与备案方式不符；向中介机构支付的手续费与实际备案的费率不符等。
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【★财产险条款违反“报行合一”规定】某财产保险股份有限公司云南分公司2021年承保的国内公路货物运输定额保险业务以保单特别约定的方式扩大保险责任范围，存在“未按规定使用经备案的保险条款”的违法行为，监管部门对单位罚款50万元，对负有管理责任人员警告并罚款7万元。（云金罚决字〔2023〕40号、云金罚决字〔2023〕41号）
合规小贴士
保险产品监管是保险业监管的重要一环。财产保险公司变更已批备的条款和费率，包括但不限于在产品销售中使用批单、批注或者补充协议等形式，涉及保险责任、险种类别或定价方法改变的，应当将条款和费率重新报送批备。特别地，对于符合《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发〔2015〕14号）规定的一年期以下的团体保险，涉及保险责任、险种类别或定价方法改变的，不需要将条款和费率重新报送批备，但应当在年度产品总结报告中进行专题报告。
违规承保人身保险业务
谨防：（1）未经被保险人书面同意或擅自代被保险人签名，承保以死亡为给付保险金条件的人身保险。
（2）在投保人非被保险人父母的情况下，且未经未成年人父母同意，为无民事行为能力人承保以死亡为给付保险金条件的人身保险；违规超额承保父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险。
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【★未经被保险人书面同意，办理以死亡为给付保险金条件的业务】2010年1月至2011年6月，某人寿保险股份有限公司鄂尔多斯分公司在未经被保险人书面同意的情况下，办理以死亡为给付保险金条件的合同贷款业务1,488笔，贷款金额20,131,600元。其中，达拉特旗支公司涉及15笔，贷款金额1,117,700元。监管部门对单位处罚10万元。（内保监罚〔2013〕4号）
【★对未成年人超额承保、投保人非被保险人父母】2015年7月至2016年10月期间，某人寿保险股份有限公司的已售保单中，共有8个10岁以下的未成年人和1个16岁的未成年人作为被保险人的保险金额超过《中国保监会关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》第一条规定的上限，违反《保险法》第三十三条第二款。2015年7月至2016年10月期间某人寿保险股份有限公司共有5份保单存在被保险人未满10岁但投保人非被保险人父母的情况，违反《保险法》（2015年修正）第三十三条第一款。时任运营部副总经理朱某负责管理承保和核保等工作，在进行核保系统设置时，未将未成年人承保和核保规则完整纳入系统管控；同时，相关保单进入人工核保后，未及时发现问题，对未成年人超额承保和10岁以下未成年人保单投保人非被保险人父母问题负有直接责任。监管部门对单位罚款10万元，对朱某警告并罚款3万元。（保监罚〔2017〕25号）
合规小贴士
保险公司承保以死亡为给付保险金条件的人身保险，应当在订立合同时要求投保人提供被保险人同意并认可保险金额（父母为其未成年子女投保者除外），否则将面临合同无效的法律风险和受监管处罚的合规风险。
保险公司应完善未成年人人身保险的有关业务流程，强化投保、核保等环节的风险管控，在防范道德风险的同时，为未成年人提供更加丰富多样的保险保障，积极引导投保人树立正确的保险理念，在注重自身保险保障的基础上，为未成年人购买切合实际的人身保险产品，保护未成年人合法权益。
不能违规跨区域承保
谨防：违反规定跨区域承保机动车辆保险业务；跨区域经营雇主责任保险业务；跨区域承保团体保险（如团意险）业务。
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【★跨区域承保机动车辆保险业务】某财产保险股份有限公司若羌支公司存在以下违规承保异地车辆行为：2020年，违规承保不在本省级行政区域行驶的外省牌照车辆5辆，涉及保单9笔，保费共计5.59万元。马某时任若羌支公司经理，对上述行为负有直接责任。监管部门责令单位改正，警告并罚款3万元，对马某警告并罚款1万元。（巴银保监罚决字〔2021〕28、29号）
合规小贴士
保险公司不得跨区域（省、自治区、直辖市）经营保险业务，但以下两种例外情形：一是承保端的例外。保险公司可以跨区域（省、自治区、直辖市）经营大型商业保单、统括保单（不含机动车辆保险、雇主责任保险、信用保险、保证保险、核保险、法定保险业务）、共保（不含机动车辆保险、雇主责任保险、信用保险、保证保险、核保险、法定保险业务）、特殊险种（货物运输保险）；二是渠道端的例外。保险公司可以跨区域（省、自治区、直辖市）经营电话销售和互联网保险业务。
不得拒绝承保机动车交通事故责任强制保险
谨防：拒绝单独承保机动车交通事故责任强制保险；以未经营交强险业务为由拒绝承保摩托车交强险。
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【★拒绝单独承保机动车交通事故责任强制保险】某财产保险股份有限公司无锡中心支公司第一营销服务部存在以下违法行为：2021年7月，有客户持行驶证至营销服务部职场办理单独投保机动车交通事故责任强制保险业务，遭到了营销服务部的拒绝。监管部门责令单位改正，并罚款10万元。（锡银保监罚决字﹝2021﹞26号）
合规小贴士
我国实行机动车交通事故责任强制保险制度，保险公司拒绝承保交强险的行为，无法满足被保险人、交通事故受害人基本保障需求，损害了消费者合法权益，也未完全承担起保险行业的社会责任。在投保人依法办理交强险投保时，保险公司不得以没有交强险单证、未经营交强险业务为由，或设定不合理限制条件等，拖延或拒绝承保摩托车、农用机动车交强险。
理赔管理篇
理赔信息须如实记录
谨防：理赔信息不真实；理赔数据不真实。
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【★理赔信息不真实】某人寿保险股份有限公司宿迁中心支公司按财务实收保费金额对应录入学生名单，部分学生名单未录入系统。未录入系统的学生出险后，该公司以更改替换系统内原有被保险人姓名、出生日期等基本资料的方式进行理赔。如，某一受理赔案中，学校出具证明后，该公司在系统内进行姓名保全，将被保险人王齐变更为王琪，并于2010年1月向被保险人王琪支付保险金1,027.63元。2009年，该公司处理学平险理赔案件260件，其中，在系统中以上述方式进行保全变更后理赔的案件数量为26件。（苏保监罚〔2011〕18号）
【★理赔数据不真实】某在线财产保险股份有限公司向原中国保监会报送的2017年个人医疗保险理赔数据中，存在以业务结案时间代替赔款指令发出时间，拒赔案件作正常给付、协议给付案件处理，结案赔款金额为0的问题。公司存在将2018年1月1日至10月31日期间部分拒赔案件作正常给付或部分给付案件处理，结案赔款金额为0的问题。时任副总经理姜某，作为健康险事业部分管领导，对上述行为负有直接管理责任。时任健康险事业部负责人刘某，作为健康险事业部直接负责的主管人员，对上述行为负有直接责任。监管部门对单位罚款50万元，分别对姜某、刘某警告并罚款10万元。（银保监罚决字〔2021〕33号）
合规小贴士
保险公司必须如实记录理赔环节保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。
禁止虚假理赔
谨防：故意编造未曾发生的保险事故或夸大已经发生的保险事故损失程度进行虚假理赔，骗取保险金。
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【★编造保险事故】某财产保险股份有限公司唐山中心支公司内部员工故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金。张某、贾某、张东某对该违法行为负有直接责任，徐某、张某对该违法行为负有直接管理责任。监管部门对单位责令改正，处11万元罚款；对张某、贾某、张东某给予警告；对徐某、张某给予警告。（唐银保监罚决字〔2021〕2号）
合规小贴士
保险公司及其工作人员利用职权或者职务便利，虚假理赔，骗取保险金，不仅损害保险公司利益，也损害投保人、被保险人或者受益人利益，是一种严重的违法犯罪行为。保险公司应加强理赔环节的审核，针对检查发现的虚假理赔问题，在加大对违规机构和责任人处罚的同时，不断强化公司自身防御能力的建设，防范内外勾结制作假赔案。此外，加强与司法机构的沟通合作，加大保险欺诈打击力度，对重要欺诈线索及时移交司法机关查处。
加强理赔内控管理
谨防：（1）未开展反欺诈工作，内部管理流于形式；（2）员工行为管理不到位，发生查勘员诈骗案件、员工涉刑案件；（3）特殊赔案管理不规范，如：零赔付结案赔案使用与实际结案原因不符的《保险事故处理告知书》；未按照规定管理特殊赔案，包括部分注销案件、零结案件、拒赔案件和重开案件管理不规范；（4）理赔资料内控管理不严格，如：公司理赔人员存在代客户在《保险事故处理告知书》上签名的情况；理赔人员代客户致电公司客服电话申请放弃索赔；理赔档案中用气象预报代替气象证明。
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【★发生查勘员诈骗案件】某财产保险股份有限公司淮安中心支公司未严格执行该财产保险股份有限公司江苏分公司《反保险欺诈实施细则》第十条的规定，调查中未见开展反欺诈工作相关材料，内部管理流于形式，员工管理不到位。2016年12月至2018年10月期间，中心支公司发生查勘员诈骗案件。监管部门责令单位改正，警告并罚款1万元。（淮银保监罚决字〔2020〕21号）
合规小贴士
保险公司应建立健全理赔内控机制，有效提高内控执行力，完善核保核赔人员资格考试和认证制度，严格规范核保核赔流程，全面加强保险信息化建设，充分运用电子化手段加强对分支机构的实时监控，有效堵塞各种“跑、冒、滴、漏”，挤压经营水份，切实提高经营效益。
依法履行理赔义务
谨防：理赔过程中以“惜赔”“拖赔”“无理拒赔”方式损害保险消费者合法权益。
处罚案例速览
【★以拖赔方式损害保险消费者合法权益】2016年6-8月，某人寿保险保险股份有限公司宁波分公司在处理慈溪佳安拆房有限公司理赔案件时未在收到赔偿请求后30日内作出核定；在处理慈溪佳安拆房有限公司和宁波果德未家纺有限公司理赔案件时，作出拒赔决定后未在3个工作日内向受益人发出拒绝赔偿通知书。监管部门对单位责令改正，处罚款12万元。（甬保监罚〔2017〕1号）
合规小贴士
保险公司应建立公正透明的理赔给付处理和争议解决程序，优化工作流程，简化理赔给付手续，及时、公道地开展理赔给付。对涉及免赔、拒赔和比例赔付等情况，向索赔人充分说明理由。建立完善小额赔款快速理赔机制，定期开展积压赔案清理工作，不得拖赔、惜赔和无理拒赔。