“保险+服务”模式在健康险领域的创新探索
文 李烨/人身险部
11月12日，中国银保监会印发新修订的《健康保险管理办法》，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，允许健康保险产品提供健康管理服务，并首次将“健康管理服务与合作”作为专章予以规范。健康保险上升到服务“健康中国”战略层面，真正开启了“健康保险衔接基本医保，为全民健康护航”的大时代，并将在改革升级中变得更加普惠、便捷，影响每一个人的日常生活。
健康保险的应需而生，几乎是与健康管理同步，并衔接成为一套完善、周密的服务程序，使健康人群和非健康人群都能够更好地保持健康、恢复健康、维护健康、促进健康，并节约经费开支，有效降低医疗支出，提高生命质量，为健康大厦筑起“护城河”。
一、健康管理的定义
健康管理是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行健康教育，提高自我管理意识和水平，并对其生活方式相关的健康危险因素，通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化健康管理方案、健康干预等手段，持续加以改善的过程和方法。主要有以下三个特点：
（一）控制健康危险因素为核心。包括可变危险因素和不可变危险因素，前者为通过自我行为改变的可控因素，例如不合理饮食、缺乏运动、吸烟酗酒等不良生活方式，高血压、高血糖、高血脂等异常指标因素；后者为不受个人控制因素，包括年龄、性别、家族史等因素。
（二）多重预防并行抵御健康风险。一级预防，即无病预防，又称病因预防，是在疾病（或伤害）尚未发生时，针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力预防疾病（或伤害）的发生或至少推迟疾病的发生；二级预防，即疾病早发现早治疗，又称为临床前期预防（或症候前期），即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施；三级预防，即治病防残，又称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。
（三）健康服务过程环形运转循环。健康管理的实施环节主要分为健康监测、健康评估、健康干预。通过这三个环节不断循环运行，以减少或降低危险因素的个数和级别，保持低风险水平。
二、健康保险发展的机遇和趋势
健康保险的发展需要建立健康诊疗活动的事前、事中和事后全过程的管理和服务，才能满足客户更加迫切的健康服务需求，进而有效控制经营风险。健康保险与健康管理的有机结合，能够充分发挥两者密切结合带来的双重效用：一方面是实施专业化的健康服务，促进风险控制效果的提高和客户的满意度；二是进行专业化的健康诊疗风险控制，为服务的更加全面、合理和更有针对性提出有利保障。“保险+服务”模式会吸引更多技术进入，技术会带来运营效率的提升，实现更多样的健康服务，使健康险的产品丰富程度更上一个台阶，大大促进健康险的业务规模和产品种类。
国内健康管理服务的发展方向，正由供应商直接提供服务的传统模式，逐步转为通过互联网平台为客户提供服务。《2017年保险健康服务市场调研》的分析结果显示，92%的保险公司希望通过互联网平台实现健康服务。平安保险、泰康人寿等保险公司正在投资开发自己的健康服务平台，更多的保险公司也在积极尝试与第三方公司合作，搭建服务平台。通过“平台+”模式提供健康管理服务，不仅用户使用更便捷，也提高了保险公司运营效率，整合丰富的健康项目，通过互联网实现高效推广。
新修订的《健康保险管理办法》再次重申了健康保险与健康管理的结合，其中的鲜明亮点是对健康管理的主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以了明确。《办法》明确指出，保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。服务方式也更加灵活，这些政策将鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加大健康服务的比重，例如提供更优质的就医、咨询等医疗保障服务，提升管理健康服务能力，管控健康风险，完善健康大生态。鼓励保险公司加强与医疗、健康管理、康复服务等机构的合作，与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享，共同为客户的健康保驾护航。
三、健康险的创新和探索
目前，市场上的健康险产品内容不仅包括保险保障责任，还会附加健康服务，即保单的“服务属性”。在老龄化和医疗需求爆发的背景下，发达国家保险市场表现为健康险总规模超过投资型产品和身故给付型产品，市场激发保险公司不断为健康险产品的“服务属性”赋能。
“保险+服务”不仅能吸引客户，也更促进保险公司的业务销售，健康服务符合保险生态圈中，被保险人、医疗机构、保险机构三方共赢的商业模式。被保险人，往往较为缺乏健康专业知识，需要健康服务来提高自己的健康维护能力，使就医更加科学、高效；医疗机构，服务供给长期短缺，常无暇提供外围服务，健康服务作为一种外围服务的出现，有助于提升医疗服务的效率；保险机构，通过健康服务降低被保险人的健康风险，提高治疗效率，减少发生率和医疗费用，降低赔付率，实现保险经营利润的提高。从更深层分析，市场大众对保险产品中的健康服务需求是强烈且持续的。大众需求不仅停留在保障医疗费用上，更需要好的服务来提升自身的健康水平。国内各家保险公司正加速“保险+服务”模式的发展，并推出特色健康险产品。
建立健康医疗生态圈：某保险公司于2012年起在北京地区开始建设第一个养老社区，后续又在上海、广州等地陆续建设养老社区。社区通过与国内多家顶级医院建立合作，建立起的“医联体”、医院托管等运营模式，可以汇聚一流的医疗资源，为终端客户的医疗品质把关，建立完整的医疗服务体系。社区内配套有国内少有的以康复及老年病为特色专业二级康复医院，采用“大专科，小综合”模式，为社区居民提供医疗和健康管理服务。
基因检测+保险：某保险公司推出的美丽一生女性宫颈癌特定疾病保险，提供含HPV分型基金检测、阳性复查费用、手术津贴、癌症保险金、就医绿通多重保障和服务；无创产前基因检测保险，由华大基因为其无创产前基因检测客户购买，根据不同检测结果提供对应保障。
运动健康+保险：某保险公司升级公司明星产品平安福后，辅以“平安RUN”健步行计划，通过完成目标涨保额的方式。同时结合其自有平台“平安好医生”为用户提供一站式健康服务平台。利用自主研发的AI辅助诊疗系统为用户提供涵盖7*24小时在线咨询、转诊、挂号、在线购药及1小时送药等医疗服务，以及多元化的一站式会员服务类产品。
四、华安保险的尝试及未来努力方向
近年来，华安保险也高度重视健康险的发展，陆续推出了多款“健康管理+健康保险”的产品。针对重点合作客户关注度较高的领域，如就医服务、就医咨询、口腔保健等，并逐步搭建系统化的健康管理服务平台。紧抓医药改革的形势，利用药品流通各方转型的机会，建立与其关系密切的保险或其他项目合作。
（一）百万医疗险。针对个人客户缺乏抵御罹患大病。支付高昂医疗费用风险的需求，推出低保费、高保额的个人医疗保险产品，保障责任适度突破了社保用药、治疗范围以及治疗手段。同时搭配了电话医生、重疾绿色通道、二次诊疗、床位安排等健康管理服务，覆盖健康诊疗活动的事前、事中。
（二）特药医疗险。针对目前肿瘤治疗中需要用到靶向药，但院外购药又无法报销这一痛点，我司还推出了特定恶性肿瘤药品费用医疗保险，保障责任涵盖17种高发恶性肿瘤的54种特定抗癌药品，客户可直接去药房拿药，药品费用由保险公司与药房进行结算，帮助客户同时解决购药途径和费用支付两个难题。
（三）结直肠癌疾病险。产品保障责任涵盖因结直肠癌首次确诊保障、结直肠癌预防保障两方面，并提供结直肠癌早期筛查服务，检测结果精确，能提前对大肠癌做出预警。形成关于结直肠癌整体预防和检测治疗的全程风险保障，实现结直肠癌风险早发现、早诊断、早治疗的目标。
（四）与医疗科技公司合作。利用“移动互联网技术+人工智能模块”联合推出“母婴平安综合保障产品”。这是一款集备孕、怀孕、产检、分娩、坐月子、保险保障、新生儿遗传代谢疾病诊断、治疗为一体的孕产妇专用互联网产品。
（五）齿科保险。作为补偿参保人牙齿疾病相关预防及诊治费用的保险，为牙科疾病治疗和预防提供保障，能够作为现有基本医疗保障制度的有效补充。
未来，随着国内健康险市场规模爆发，市场将越来越重视产品的服务属性，这也符合保险产品进化周期的发展规律。伴随个人财富的积累，消费者购买保险的目的从抵御风险、保障生活，转移到了提高生存质量、延长健康生命时间。健康中国行动提出，将针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类重大慢性病实施防治行动，围绕重大疾病防治工作的突出问题进行重点干预，并为公众从自我健康管理、膳食、运动等生活方式方面给出指导建议，这也为我司继续探索健康险蓝图提供了思路。未来，我们还将围绕部分慢性疾病的健康风险保障，探索更多创新产品与创新服务。