准确把握定位要求 促进健康险高质量发展
文 车昭益/长沙
实现“健康中国”目标，离不开健康保险保驾护航。为顺应人民关切，提升人民健康保障水平，11月12日，中国银保监会发布新修订的《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）, 为中国健康保险的高质量发展提供了根本遵循。有志于进入健康险领域的保险企业应深入研究，准确把握《办法》对于健康险的定位和要求，因司制宜找准方向，打造特色，促进健康险市场高质量发展。
一、《办法》为健康险繁荣发展奠定了坚实的政策基础
《办法》共计九章七十二条，不仅扩展了健康险的定义，将医疗意外险纳入健康保险范畴；也统一了财产险和人身险公司健康保险的监管制度；在允许对长险费率进行调整等多个方面，提出了一系列创新规定。随着各项政策措施的落地，健康保险专业化监管体系将更加完善，不规范竞争的市场乱象得到有力控制，健康保险市场空间、盈利空间将得到进一步释放和拓展。《办法》的出台为国内健康保险的规范发展指明了方向：
（一）有利于放大健康保险格局。《办法》把健康保险放在完善多层次医疗保障体系的大框架下通盘谋划，意在使健康保险成为改善民生保障的有力支撑。为未来健康保险突出保障属性，积极参与社会管理奠定了坚实的政策基础。《办法》吸纳近年的相关医改政策，鼓励健康保险发挥社会责任，针对贫困人口给予倾斜支持。有利于提升保险业的社会形象，体现保险的社会担当。健康保险的繁荣发展，不仅仅是保险行业自身的问题，更是国家医药卫生体制改革的必然要求，涉及到政府、医保、医院、医生、患者、监管等方方面面，是一个系统工程。保险企业要自觉融入国家战略，以更高的视野、更宽的胸怀谋划健康保险发展，实现短期利益与长期利益，自身利益与社会利益有机结合。自2009年新医改启动以来，中国保险业积极发挥市场机制优势，有效提高了民众健康保障水平、提升了医保体系的服务质量和运行效率。2018年，健康保险参与经办各类政府医保业务规模超过1000亿，但健康保险机构参与经办的规模，还仅占基本医保基金总量的5.2% (2018年中国医保基金总量是2.1万亿）。随着医保经办管理体制改革的继续深化，未来健康保险将会发挥越来越大的作用，市场空间非常广阔。
（二）有利于促进健康险市场的规范。《办法》鼓励保险公司在医保合作中参与医疗控费，规范相关医疗行为。要求险企重视产品创新，尝试采用创新技术及创新的风控手段等，明确了部分业务在公司经营中的自主性，规定除健康保险公司外，其他保险公司、相互保险组织开展健康保险必须成立专门的健康保险事业部，实行独立核算，推进健康保险专业化经营；坚持健康保险的保障属性，明确医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任，护理保险只能以生活能力障碍引发护理需求作为赔付条件等。对保险公司销售健康保险产品，《办法》提出不得强制搭配其他产品销售、不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品等禁止性规定；明确保险公司不得要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息或者基因检测资料。这些规定，对于规范健康险市场无疑将起到定海神针的作用。
（三）有利于长期健康险高质量发展。《办法》提高并强调了健康险作为独立业务线的重要性和战略地位，完善了健康保险的定义和业务分类，将医疗意外保险纳入健康保险范畴，进一步拓宽了健康保险的业务领域。长期医疗险费率可以调整，给经营长期健康保险的保险公司提供了应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障，有利于丰富长期医疗险市场供给，促进健康险产品向多元化发展。同时也可避免一旦客户身体状况生变影响续保的问题，有利于维护广大消费者的续保权利，满足人民群众的医疗健康保障需求。《办法》既强调坚持健康险的保障属性，也鼓励险企提供创新型健康险产品。明确保险公司可以通过互联网对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程。鼓励保险公司将大数据等新技术运用于产品开发、风险管理等环节，提升服务效率；鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门信息对接和数据共享；《办法》还将保险中介机构及其从业人员销售健康保险产品，以及相互保险组织经营健康保险业务纳入适用范围。不再限制险企在医疗机构销售健康险产品，销售渠道进一步拓宽。
（四）有利于提高国民健康水平。健康管理与健康保险具有天然的联系，是健康险公司的特色和经营优势，《办法》的出台将有助于二者的进一步融合，在拉动健康保险业务发展的同时，提高客户的健康意识和健康水平，减少医疗费用支出。《办法》规定保险公司提供健康管理服务既可以纳入健康保险合同，也可以单独列出；将健康管理服务成本分摊上限从12%提高到20%，健康管理服务成本分摊上限提高，有利于扩大健康管理服务供给，促进‘保险+服务’模式的发展，保险公司将从全链条为客户提供健康服务，真正守护人民美好生活。
二、制约健康险高质量发展的因素亟待破除
在看到《办法》给我国健康险发展带来重大利好的同时，我们也要清醒地认识到，目前国内的健康险整体业务规模还较小，与发达国家相比，我国健康保险保费（2018年5448亿元）仅占保险业总保费的14%，国际成熟市场一般在30%左右；健康保险密度仅为389.1元/人，发达国家一般在4000元/人左右；健康保险深度仅为0.61%，发达国家一般在5%左右。国内商业健康险高质量发展仍然面临许多亟待破解的困难和问题：
一是体制机制障碍亟待打破。保险公司参与多层次医疗保障制度建设力度不够，作用有限。我国的社会医疗保险体系限制了商保机构有效便捷获得医疗信息数据以及不能深度参与医疗费用的管理和控制。公立医院由于财政拨款不足，“以药养医”依然普遍存在，医院系统、药房系统和医保系统均有待打通，保险企业存在“信息孤岛”。
二是保险风险难以有效管控。由于缺乏实质性政策支持，且监督机制不到位，保险公司无从监控被保险人医疗费用使用是否合理，不利于风控，加之与医保衔接不紧密，导致基础风险数据缺位，影响其对健康保险产品的精准定价，没有开发产品的能力与动力。健康险业务高成长负利润，轻赔付重服务问题突出。对国内专业健康险公司费用率情况进行拆分对比发现，我国专业健康险公司处于亏损状态，费用率偏高是突出问题。某种程度上，保险机构无意涉足健康险产品中长期护理保险等风控难度较高的领域。这种状况也令保险公司可能难以发挥其金融机构的功能——像打理资产一样打理健康。
三是健康险产业链亟待整合。健康险经营涉及“医、药、保、健”多个环节，关乎医疗服务、数据、健康管理等内容，保险机构需要与各领域的专业第三方合作——由此也产生了一根健康保险产业的链条。要有效防范风险，促进健康险持续健康发展，必须对健康险产业链进行整合。
四是产品和服务有待优化。目前，国内健康险产品结构尚不合理，突出表现在产品同质化严重，基本医保与高端人群的需求不匹配。重疾险占比过高（占比将近50%），消费者最需要的高频次、高赔付的医疗险占比过低。产品严重同质化导致无法满足消费者多元化的需求，产品开发亟待跟进。低保障伴随着医院可选范围小、病房紧缺、排队时间长、问诊时间短等一系列问题，对医疗服务的价格敏感度较低、比普通人会要求更高效的医疗服务与舒适的就医环境的高净值人群的健康险需求得不到满足。国内健康险投保人的需求在改变，市场体量在变大，但配套的产业链基础设施、政策环境，包括医疗健康服务体系等却没能及时跟上。“健康管理”的客户市场、健康服务体系仍不成熟。
五是健康险繁荣发展之路依然任重道远。当前，国内健康保险由专业健康险公司、寿险公司、财险公司共同经营，行业集中度高，国寿股份与平安人寿两家公司健康险保费收入占市场份额34%，现有的7家专业健康险公司市场占比低、盈利能力弱。80%以上经营健康险的保险公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，7家经营健康险的专业公司几乎都处于持续亏损之中。
三、因司施策应对健康险风口的到来
如上所述，健康险管理办法也许不是根治行业痼疾的灵丹妙药，但它对市场主体依然深具意义。健康险风口已然来临，国家卫健委公布的数据显示，2018年全国医疗卫生机构总诊疗人次达83亿人次，入院人数达2.5亿人，蕴含着巨大的健康险市场需求。保险企业决不能因噎废食，要根据自身实际，扬长避短，搭上健康险转型升级发展的快车。
（一）引导保险业深度融入多层次医疗保障体系建设。我国目前仍然是社会保险为主的医疗保障体系，要从根本上突破商业健康险产业链布局的困境，必须从政策入手，尽快完善全民医保体系，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，构建覆盖“医疗+疾病+护理+失能+意外”的保障链条，实现健康保险与基本医保的无缝对接，满足基本医保之外的高品质需求。支持健康保险公司开展管理式医疗试点，建立覆盖健康保险、健康管理、医疗服务、长期照护等服务链条的健康管理组织，推动服务模式变革，促进个人落实健康责任，提高保险资金使用效率，提高对医疗费用的管控约束能力。建议借鉴国外商业健康保险发展的经验，通过管理式医疗发挥商业健康保险在医疗保障体系中的作用。由第三方管理公司在保险机构和医疗机构之间充当中介向保险公司提供服务。消费者先行缴费，当他们有需要时，第三方管理公司提供相关医疗服务。第三方管理公司通过搭建自己的医院、全科医生、诊断中心、药房等服务网络，可以不受干扰地执行工作。该模式可以加强对疾病的控制，关注居民的健康，做到防患于未然。
（二）推动健康险产业链整合，构建多方共赢的大健康生态圈。与医疗服务产业链融合，打造功能完善、线上线下结合、覆盖全生命周期的健康管理服务链，为客户提供全方位的健康管理服务。以自建、投资、参股、并购、战略合作等方式，渗透到医疗健康上游领域，构建大健康产业生态圈。推动保险业参与公立医院改制，探索投资医疗机构。发挥商业健康保险资金长期投资优势，引导商业保险机构以出资新建等方式兴办医疗、养老、健康体检等健康服务机构。打通“健康管理+就医服务+保险保障”全流程，形成从治病到预防的人身健康管理闭环，实现健康风险管理产业链与相关产品的充分融合，提高风险控制能力。没有数据就很难控制风险，消除医疗机构和保险公司之间的数据壁垒迫在眉睫。应进一步健全个人电子病历系统，提升医疗信息标准化水平，指导和规范商业保险公司与各地基本医保、医疗机构就医疗信息进行系统对接，建立起商业保险公司与医保数据相关联的医疗控费系统，实现从事后理赔向事前健康干预延伸。
（三）增加新型健康保险有效供给。一是要扩大保障领域。将健康险保障领域由基本、补充、大病扩展至护理、扶贫等新领域，将覆盖人群由城乡居民、城镇职工进一步扩展至低保救助等特定参保人群，形成多领域覆盖、全方位服务的发展模式。建议财税部门将增值税减免范围扩大至农村扶贫小额人身意外伤害保险业务，激励引导保险公司扩大扶贫保险供给。引导健康保险公司开发覆盖特需医疗、前沿医疗技术、创新药、高端医疗器械应用以及疾病风险评估、疾病预防、运动健身等干预性服务的医疗险产品。加快适用于多机构执业的医生执业责任险产品准入，鼓励医生、医师协会等参与医生执业责任险产品开发。二是要精准定位健康保险需求、开发场景化保险。针对我国老龄化、癌症等重症和慢性病发病率呈上升趋势，在细分市场的基础上增加医疗和护理险产品供给。适应万物互联时代的到来，开发基于互联网消费、销售场景的场景化健康险产品，将产品开发嵌入到电商交易、支付账户、在线旅行等具体场景中，探索推进可穿戴设备、智能健康电子产品和健康医疗移动应用服务等发展。针对个人客户，提供重大疾病、长期护理等多样化产品，以及高端医疗、海外医疗等个性化产品；针对家庭客户，提供可灵活组合、家庭成员共用保额、保费适宜的家庭健康保障计划；针对企业客户，积极开拓员工福利保障计划等团体业务，通过职团开拓等方式，发展弹性福利计划，满足企业员工的个性化需求。
（四）用“互联网+健康医疗+保险”打通健康管理服务闭环。以大数据为切入点，结合大量用户的健康数据和医疗评测，推出个性化健康及专属保险方案，使保险产品的角色定位由风险承担者转向风险预防者。以互联网手段推进场景化、定制化、普惠化产品服务创新，适应网络主流消费群体的消费模式与理念，提升对大众客户、尤其是新生代客户的覆盖能力。围绕个性消费、运动消费、旅游消费、健康消费等新消费趋势与热点，利用健康保险的纽带作用，打造健康生活生态圈，实现从单纯的保险保障到健康生活服务的扩展。加快移动支付、电子保单、电子发票、电子签名等数字化工具应用，完善承保理赔全流程线上自助服务。
（五）为客户量身定制涵盖全生命周期的健康管理服务。加强联合办公平台建设，做强联合办公、智能审核、一站式结算等功能，与政府的社保系统实现无缝对接，提高医疗巡查和医疗费用审核等专业能力，打造不可替代的服务体系。加快推进健康管理产品化。优质的健康险服务源于优质的健康管理手段。“健康中国”改变人们之前的被动疾病治疗而突出了主动的疾病预防，保险公司应积极开发涵盖预防、诊疗、康复、护理等各环节的健康管理服务产品，将健康管理服务责任附加到健康保险产品中，实现保险保障与医疗健康服务的有效对接，降低被保险人疾病发生和损失的概率，提高市场竞争力。积极搭建覆盖医疗、体检、护理、健康促进等全国性的合作服务网络，丰富客户的健康管理服务选择。推进健康管理中心进企业、进社区，面向企业和社区群众提供健康管理服务。构建先进的健康管理信息系统，实现从健康信息收集、健康档案管理、健康风险评估到健康干预服务的全过程健康管理，在降低客户健康风险的同时，有效控制医疗费用。将家庭医生签约服务作为普及健康管理的重要抓手，增加规范化的健康管理供给，并在签约提供基本服务包的基础上，根据群众健康管理需求和承担能力，鼓励社会力量提供差异化、订制化的健康管理服务包，探索商业健康保险作为筹资或合作渠道。由家庭医生完成常见病多发病治疗、慢性病管理、日常健康管理、家庭病床、转诊服务，对投保人实现健康管理和疾病治疗干预，在改善其健康状况的同时，有效减少医疗理赔费用支出，实现商业健康保险的良性发展。
（作者系保险行业资深从业者、研究者，现任长沙市政协港澳台侨和外事委办公室主任）