健康保险对消费者和保险公司都是非常有价值的保险产品，它也符合这个生态系统内各方的利益，各国政府也都纷纷出台政策给予支持。因此，保险公司需要对健康保险产品进行细致有效的管理，最终实现“人人都能负担得起”这一目标。

　　近年来，随着亚洲各国人口持续增长、医疗成本不断攀升，加之消费能力强劲的中产阶级迅速崛起，亚洲地区的人均医疗消费大幅提升。而与旺盛的需求不相匹配的是，亚洲各国的医疗补助力度普遍达不到国民预期，消费者更多地将目光转向商业健康险产品。

　　纵观亚洲保险市场，健康险产品近年来已成为保险公司、销售代理以及消费者的“宠儿”。尤其对保险中介代理而言，热销的健康险产品成了推销其他各类保险产品的绝佳“敲门砖”。但是，尽管市场反应热烈，多数险企却依然无法回避健康险产品“管理难，风险高”的现实难题，所以在产品营销方面趋于保守谨慎。

　　相较于其它保险产品，健康险所涉及的利益相关方更多，各方利益关系也更为复杂，除了我们所熟知的保险公司、保险代理、被保险人之外，医疗服务的提供者（医院、医生等）作为第四方重要利益团体，在健康险供需链条中也发挥着重要作用。

　　在这个利益关系链中，被保险人希望通过支付有限的保费来获得应急所需的高昂保额；保险代理方想要通过销售健康险产品赚取更多佣金；而医疗服务机构，尽管其主要目标是治疗病人，但同时也希望赚取更多的利润；作为保险公司，虽然其企业价值在于为向投保人提供有实际作用、可持续的保险保障，但其最终目的也是盈利。

　　在这场“四方角力”中，由于各方利益不一致、不均衡，相互间的碰撞为有序管理健康险产品带来了极大挑战。四方处在同一利益关系链条上，如果一方不配合就将打破整体的平衡。对保险公司而言，虽然主要职责是提供健康医疗保障计划，但如果不能平衡好各方利益，确保自身拥有较强的议价、控价能力，将会面临超出预期医疗通胀水平的高额理赔。

　　从全球范围看，医疗费用的通货膨胀率一般是普通通货膨胀率的几倍。Aon Hewitt(怡安翰威特咨询公司)关于2016年全球医疗趋势率的研究报告表明，全球平均医疗趋势增长率已经从2015年的8.75%上升到了2016年的9.1%，亚洲地区的医疗趋势增长率更高，2015年高出全球平均水平10.4%，2016年则更是高出9.4%。

　　精算师认为，医疗通胀的测算将与健康险产品的定价挂钩，今后，医疗通货膨胀的持续年度将会被纳入保费测算。由于医疗通胀的数据受多种因素影响，难以保证预测的准确性，为健康险产品的定价带来了极大挑战，这也是健康险“管理难”的因素之一。

　　保险理赔的平均成本是决定健康险产品经营成本的重要因素之一，而这取决于健康险产品是否能做到全覆盖公立、私立医院，以及保险公司能在多大程度上协调医疗服务提供方收取的费用。

　　在2012-2014年间，新加坡一项研究结果显示，私立医院的平均治疗费用大约是公立医院的两倍。在亚洲其他市场这个差异更为明显，尤其是当地政府采取医疗补贴措施的地区。如果病人购买了商业健康保险，他们往往更倾向于在私人医院接受治疗。因为相较于公立医院，私立医院的服务更佳，这无形中提高了健康保险的理赔成本。此外，研究还表明，在医疗价格控制不严的国家，投保了健康险患者的治疗费用会远远高于没有买保险的人。

　　当然，保险公司也有其它方式可以管控理赔成本，例如反向选择承保对象。健康险与其他险种相比，反向选择承保对象的影响更明显。在亚洲，健康险产品一般会有30到90天的等待期，在此期间，保险只保意外，不保重疾或其他医疗健康相关的责任。通用再保险集团的研究显示，等待期的时长和理赔高峰的出现几率成反比。30天等待期后，索赔高峰的发生率为4.7%，但经过一年的等待期，这一比例则不到1%。

随着医疗通胀不断升级，理赔管理愈加复杂，保险公司之间的竞争也更加激烈。竞争促使保险公司不断扩大保障覆盖范围，例如延长保障年度甚至取消这种限制；取消保险条款中的限制机制（提供不设上限的医疗费用报销、取消免赔额、共同担负额等）。然而，这种“无限度”的保险产品往往会催生“过度医疗”以及医疗的“自助餐综合症”出现，最终影响医疗保障生态循环的可持续发展。

　　购买了健康保险的患者想要得到更好的医疗服务，往往会选择住院而不是门诊，尤其是购买的健康险只提供住院治疗保障的情况下，个别腹泻和胃肠炎患者的住院天数竟然分别高达31天和18天。通过比对大量的医疗账单，我们可以发现，购买无免赔额、无共担费用健康险的患者，其医疗费用要比购买了有限制健康险的患者高出20%-25%。

　　除此之外，通过比对普通病患和购买健康险病患的住院时长、就诊次数、入院次数、诊断的检查次数,不难发现，后者的医疗服务和设施使用率要比前者高出一大截，存在过度使用的情况。从医疗服务提供方的角度看，因为检查费用很大程度上都由保险公司承担，所以医生们会建议患者进行所有可用的检查、测试；而作为病人，大多数人都无法确定这些测试和检查是否必要，一般都会听从医生的安排。

　　健康险的经营管理复杂多面，同一款保险产品在不同市场也会有明显差异，以下是一些保险公司分享的经营医疗健康保险的建议措施：

　　1、重新规划产品，鼓励投保人进行自我健康管理和使用健康服务；

　　2、添加条款限制，控制不合理的收费和“过度医疗”现象；

　　3、添加免赔额度或部分共同承担费用的条款；

　　4、鼓励传统医院积极与网络医院进行合作，商定治疗费用，并鼓励投保人在网络医院寻求治疗；

　　5、设置更长的等待期。

　　除了上述具体措施，经营健康保险的公司还需要有强有力的索赔监督机制，以便能及早发现保险欺诈或滥用保险的行为。由于健康保险每天都会产生海量的理赔案件，仅依靠人工来进行核保核赔，以及检测保险欺诈或滥用保险行为都是无法完成的。因此，保险公司需要对历史数据进行分析，找出诈骗和滥用的风险点，为核赔人员争取更多时间和资源来专注到可疑理赔案件的调查中，从而促进管理效能的提升。

　　总而言之，健康保险对消费者和保险公司都是非常有价值的保险产品，它也符合这个生态系统内各方的利益，各国政府也都纷纷出台政策给予支持。因此，保险公司需要对健康保险产品进行细致有效的管理，最终实现“人人都能负担得起”这一目标。

　　来源：Gen Re. Knowledge Publication