一场保险官司引发的三重思考
在这场双方利益博弈的较量中，保险业的习惯思维和通常做法，与法律规定产生了激烈的碰撞和强烈的冲突。
2003年6月，上海联大海绵公司将位于上海沪闵路的厂房以及厂房内属其所有的机器设备、存货、办公用品向某保险公司投保，总保险金额为2255万元，保险责任期限自2003年6月28日零时起至2004年6月27日24时止，保险责任包括火灾、雷击、爆炸等。保险公司收取了联大海绵公司保费22550元。
2004年6月10日，厂房发生火灾，大量成品、半成品海绵被烧毁，厂房及生产设备也因火灾受损。经消防部门认定，此次火灾系厂房A区打包机电气线路故障引燃可燃物并扩大成灾。此后，保险公司拒绝理赔此次火灾所造成的损失，联大海绵公司遂诉至法院，要求保险公司赔偿保险金1978万余元并支付相应的利息。
保险公司在法庭上认为，联大海绵公司沪闵路厂房不符合消防安全的要求，在2003年10月还因重大火灾隐患受到行政处罚，被责令停止使用。而且，联大海绵公司在投保时隐瞒了保险标的存在的重大安全隐患，投保后未按约定履行维护保险标的安全的责任，在保险标的危险程度增加时亦未通知被告，而此次火灾事故系联大海绵公司纵容违规生产导致，所以保险公司有权拒绝理赔。
这起保险官司因标的数额较大，双方观点争锋相对，引发了社会各界的广泛关注，司法界、保险界也产生了较大的分歧。最近，上海市第一中级人民法院对这起保险纠纷案件作出一审判决，没有采信保险公司的申辩理由，要求保险公司赔偿投保对象人民币880万余元并支付迟延履行的利息。
这是一起十分常见的保险纠纷，但仔细推敲判决书中的法言法语，很多问题值得思考和深思，对以后类似案件的处理颇有借鉴意义。尤其对于保险业而言，如何认真对待这起判例，如何做到有备无患，避免在今后的官司中败诉，还有许多认识需要澄清，一些准备工作需要从现在做起。
思考之一：免责条款为何不产生效力？
法院审理认为：保险合同为格式合同，保险人除了在保单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容、法律后果等向投保人作出解释。而在本案中，保险合同中的“投保人声明”显然不足以说明保险公司已就免责条款作出了明确的解释，因此保险合同的免责条款不产生效力。
免责条款是为避免保险人过度承担责任，以维护公平和最大诚信原则而对保险责任的限制。但保险合同是格式合同，保险公司具有明显的优势地位，特别免责条款包含着对当事人不利的后果，加上保险合同含有大量的保险术语，一般只有具有专业知识和业务经验的保险人所熟知，极易造成信息不对等。为了保护多数投保人的利益，合同法及保险法均赋予了保险人就免责条款对投保人特别说明的义务，以示对被保险人或者受益人给予救济。
《中华人民共和国保险法》第18条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。《合同法》同样也有类似的条款，第39条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”
值得注意的是，法律所规定的“明确说明”并非一般意义上的明示、告知，根据最高人民法院有关司法解释，此处的“明确说明”要求的是解释条款的内容，具体而言除了对于保险合同中所约定的免责条款在保险单上提示投保人注意外，还应当对相关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明白该条款的真实含义和法律后果，否则免责条款对合同当事人不产生法律效力。
也就是说，即便在保单上写得明明白白，免责条款并不必然生效；如果没有进行特别的提示，未将免责条款向当事人交待清楚，免责条款就没有法律效力。一个小小的疏忽，往往会引发于己不利的后果，保险公司必须“万无一失”。
如何对免责条款进行“明确说明”呢？首先，告之形式必须合理。有些在合同文本中以色彩、字体、黑线等方式作出醒目的标志，还有的通过张贴告示提示投保人注意，这些都是可取的，但还远远不够。正式的告之形式必须是保单之外的，并且最好有一定的书面形式，即便是采用口头提醒，也应有一定的记录。因为即便宣传了免责条款，但如果当事人否认，而保险公司又拿不出证据，仍然要承担举证不力的后果。因此，保险公司在承保时应当将告之的方式、时间、地点、内容记录在案，必要时让对方确认，并将相关资料装入承保档案中。
其次，告之内容必须准确。有些保单正本和副本虽然载明了“重要提示”，但由于并未对保险合同条款作出解释，仅仅起到了提示义务，对于投保人的理解并无帮助，不符合明确说明的要求，仍然不能算履行告之义务。所以说，告之的内容不是免责条款的简单重复，不能与保单内容“一模一样”，而应当是免责条款的概念、内容、法律后果等方面的详细解释。此外，语言文字必须清楚明白，尽可能的用非专业术语表述，做到简明扼要、浅显易懂，而不能语意不明、含糊不清。
再次，告之时间必然前置。保险合同虽然是由单方拟定的，但并不自然就有合同效力，必须要经投保人同意后才具备法律效果。所以，告之时间必须在订立合同之前，提前向投保人说明情况，让其能在充分了解情况的前提下作出是否投保的决定。也就是说，投扣人在承诺这份保单之时，应该完全知道自己的权利义务，包括法定的和约定的，特别是免责条款的具体内容以及不利后果。
思考之二：引发火灾与消防违规有必然联系吗？
法院审理认为：火灾发生的原因系机器设备电气故障导致，与行政处罚所针对的建筑厂房硬件设施不符合消防规定之间并没有直接因果关系，保险公司不能以海绵公司违反上述安全整改义务主张免责。
保险公司与投保人的分歧在于：当事人的厂房不符合消防安全的要求，并且因重大火灾隐患受到行政处罚，被责令停止使用。潜台词就是说，火灾的产生是当事人违规造成的，假如当事人严格按照消防部门的要求去做，这起消防事故是可以避免的。
这里必须强调的是，对于保险来说，双方是一个平等的民事主体关系，保单是双方权利义务的一个约定。从这个意义上说，只能依据双方的约定行事，不能额外增加当事人的责任。一个简单的办法是，双方在保险条款中，是否有类似的除外责任，如果找不到明确的条款，当然不能轻意拒赔。
近因原则是法律推论的重要依据，也是保险理赔的重要法则，是指保险人按照约定的保险责任范围承担责任时，其所承保危险的发生与保险标的的损害之间必须存在因果关系。这种因果关系是指在风险与损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，不因为有其他原因发生或同时存在而受影响，其他原因不能阻止该近因发生作用，割断其与损失之间的联系。
这起火灾的根源系机器设备电气故障导致，而行政处罚所针对的是建筑厂房硬件设施不符合消防规定，这显然是两个不同的范畴。即便建筑厂房硬件设施符合规定，也不等于就一定能避免这场火灾事故。也就是说，这起火灾与行政处罚的起因是完全不同的，之间并没有直接的、必然的因果关系。该案明确了一点，投保人投保时保险标的存在瑕疵、包括法律方面的瑕疵，如果该瑕疵与保险事故存有必然因果关系，保险公司可以拒赔；如果没有必然因果关系，保险公司就不得拒赔。
涉及因果关系的争议，成为近年来保险纠纷的重头戏，打官司总在“是否存在因果关系”间争论不休。比如，在交通肇事案件中，经常会发生因无证驾驶、超载等造成的人身伤亡事故，无证驾驶、超载是否是人身伤亡事故的诱因；从事违法行为造成意外，所从事的行为与意外是否存在必然联系？又比如，北京知识安全工程中心发生交通事故，某保险公司却以该车的临时号牌系伪造、出险时没有行驶证及号牌为由拒绝赔付。但法院认为，本案被保险车辆发生交通事故造成车辆损失属于车辆损失险的理赔范围，而投保的车辆发生交通事故与临时号牌的真伪没有必然的因果关系，故判保险公司全额赔偿。
在因果关系的分析理解中，保险公司首先要注意的是，不应仅仅立足于自身利益，不可机械套用相关规定，而应当尽量探求其立法本意，从立法目的上来理解和适用条款规定。有这样一个案例，一位投保人在二年内因突发性精神分裂症自杀被保险公司拒赔，这似乎符合保险法第六十六条规定的相关内容。然而，保险法对当事人自杀设置免责条款的目的，主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但该当事人生前从未有轻生之念，皆因患病后意识模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列，因而不应适用保险法第六十六条的规定。
其次，相关险种和费率的设计，应当周全考虑到非道德的风险。很多免责条款都是为了避免道德风险，所以那些属于非道德的风险，就不宜纳入免责条款。也就是说，非被保险人所能预料、控制或人为造成的，都不应当纳入除外责任。
再次，保险公司若想免除保险责任，应当在拟定保险条款时，在责任免除中尽可能地列明各种细节，多从投保人的角度考虑问题，多在合法性、严密性方面下功夫，并以合理的方式提请投保人注意，同时做好解释说明工作，使投保人充分理解其含义，将潜在纠纷化解于保险合同的订立阶段。
思考之三：消防结论能否成为拒赔依据？
法院审理认为：就保险标的物的危险状况而言，消防部门检查发现的情况与投保时基本相同，行政执法行为并未使保险标的物增加额外的风险，联大海绵公司无需承担危险增加的通知义务。因此，保险公司应履行赔偿义务并承担拒绝理赔的违约责任。
保险公司申辩的理由主要有两点：一是联大海绵公司在投保时隐瞒了保险标的存在的重大安全隐患，投保后未按约定履行维护保险标的安全的责任；二是在保险标的危险程度增加时亦未通知被告。
必须澄清的是，联大海绵公司确实存在着安全隐患，但隐患并不是后来增加的，而是投保时就客观存在的。投保人就当时的状况向保险公司投保，保险公司既然接受其投保，就说明其认可了当事的状态，接受了其存在的风险可能。在消防部门检查发现的情况与投保时基本相同，在安全状态没有发生较大改变的情况下，风险也还是原来的那个风险，保险公司凭什么不履行赔偿义务呢？
退一步讲，消防违规是客观存在的事实，并不是因为行政部门检查才出来了的，如果没有消防部门的检查和整改要求，保险公司岂不是就没有了拒赔的借口？显然，这样的拒赔理由是建立在消防结论基础之上的，是将第三方的结论“据为己有”，显然没有说服力，消防部门是否检查也不应当成为保险公司的赔偿依据。事实上，安全隐患往往难以避免，如果真正彻底地避免了安全隐患，投保还有什么意义呢？
第二个问题更没有法律依据。保险合同有效成立后，保险公司对保险条款不能做任意扩大解释，更不能随便给当事加重义务，且不说没有危险增加的依据，即便危险确实有了改变，联大海绵公司也无需承担危险增加的通知义务。保险合同是一种特殊的格式合同，合同法对格式条款作了限制性规定，特别是规定提供格式条款的一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的内容或条款无效。
在保险格式合同中，投保人是弱势群体，法律在保护中有明显的倾向。因格式合同产生纠纷，法院判决时一般遵循和适用《合同法》第41条：“格式条款的理解有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。”《保险法》第31条同样作出了这样的规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”
针对有利于投保人的原则，保险公司如何才能避免其尴尬境地呢？首先，在承揽保险业务时，要对投保人对所投保的风险进行认真地调查，要对投保标的物进行查勘、检验、鉴定，经过科学分析、研究、计算，对其做出科学的评估，以便确定合理的保险价值和保险金额。
其次，对于保险公司而言，承保后的防灾防损尤为重要，而对于被保险人而言，购买保险并不是为了获得保险赔款，“事前预防”比“事后重建”更为重要。所以说，保险公司应当加强日常的监督和检查，及时地提供防灾防损建议或中肯意见，以减少保险事故的发生。
再次，应当根据具体的保险需求，推进保险合同个性化进程，可以与投保者商榷合同内容，也可以让投保者参与合同的制定。因为法律遵循当事人事先达成的协议，一般按照当事人意思自治的原则进行处理，在这种双方反复协商的过程中，保险公司可以将各种额外条款包含其中，也有利化解双方的分歧和保险纠纷。
陈爱和/江苏