建立新型保险调查员制度的思考
黄敬/重庆分公司
当前，中国保险业正处于高质量发展的转型关键期，所面对的保险欺诈问题则呈现出专业化、团伙化、智能化趋势，欺诈损失居高不下，显著挤压了行业盈利空间，也损害了理赔公平与市场秩序。现行的行业调查体系以现场查勘人员为主，存在专业能力不足、取证流程不规范、惩戒力度薄弱、行业协同缺失等突出问题，难以有效应对近年来出现的各类新型保险欺诈风险。本文希望借鉴欧美成熟市场保险调查员（SIU）制度经验，结合我国保险业发展实际，建议构建以资质标准化、队伍专职化、流程规范化、惩戒分级化、协同全域化为核心的新型保险调查员制度体系，并从顶层设计、资源保障、协同治理、科技赋能等方面提出实施路径，旨在压降欺诈赔付、夯实行业盈利基础、营造诚信生态，为推动保险业高质量发展提供相关理论参考。
一、国内保险欺诈现状与行业经营压力
欺诈损失高企，行业风险持续扩散
近年来，保险欺诈逐步向组织化、链条化、智能化方向发展，风险覆盖车险、健康险、企财险、建工险、责任险、货运险等全险种。据2025年保险行业调研统计数据，车险、健康险、企财险、建工险等领域虚假
报案、伪造材料、虚增损失、重复索赔等欺诈行为频发。全行业因保险欺诈产生的经济损失规模庞大，持续推高行业赔付成本，平均每份保险合同均需分摊相应欺诈风险成本，直接导致行业综合赔付率抬升，经营压力不断加大。其中非车险领域因标的分散、场景复杂、专业门槛高、证据链条长等现状，欺诈治理难度尤为突出。
盈利空间受压，行业发展面临挑战
保险机构盈利主要依赖承保利润与投资收益双轮驱动，保险欺诈带来的不合理赔付，是推高综合成本率、制约行业盈利的重要因素。根据国家金融监督管理总局及行业第三方机构发布的2025年保险行业相关经营数据，国内财产险行业经营分化特征显著，全行业财险加权综合成本率为98.1%，仍有近六成财险公司综合成本率突破100%，持续处于承保亏损区间。从细分领域看，车险行业整体经营向好，综合成本率回落至合
理区间并实现整体承保盈利，但大量中小财险公司、区域型险企的车险业务仍长期亏损；财产险公司经营的健康险、意外险等业务，整体成本管控压力偏大。
从行业整体规模与盈利走势看，2025年全国保险业原保险保费收入保持平稳增长，财产险保费同比增速处于3.92%—5.6%区间。受市场竞争加剧、费用高企、欺诈赔付等多重因素影响，中小保险机构普遍出现保费稳步增长、承保利润持续承压的发展背离态势，头部险企与中小险企的经营差距进一步拉大。与此同时，保险欺诈还会引发监管处罚、司法诉讼以及品牌声誉受损等次生问题，给保险机构经营管理带来多重风险。
调查体系薄弱，治理效能明显不足
我国保险调查体系目前存在结构性短板，难以应对复杂的欺诈风险。一是专职力量严重不足，超70%的保险机构未设立专职调查团队，理赔与调查职能混同，专业能力薄弱，近半数欺诈案件无法有效认定。二是惩戒约束偏弱，对不配合调查、恶意隐瞒、虚假索赔等行为只能采取延迟赔付、拒赔等柔性措施，违法违规成本显著低于欺诈收益，难以形成有效震慑。三是行业协同缺失，全国统一的欺诈信息与黑名单共享平台尚未建立，机构间数据壁垒突出，同一欺诈主体可在多机构、跨区域重复作案，风险防控存在明显漏洞。尤其在非车险领域，因标的分散、场景复杂、专业门槛高、事故现场不可复原、第三方证据获取困难等问题，调查取证难度显著高于车险，已成为反欺诈治理薄弱环节。
二、保险调查员（SIU）制度概述
保险调查员（Special Investigations Unit，简称SIU）是保险行业面向高风险理赔案件设立的专职反欺诈专业力量，核心承担欺诈识别、案件核查、合法取证、合规处置与风险预警职能。SIU制度起源于20世纪30年代的美国，是欧美保险市场为应对日益高发的车险、健康险及财产险欺诈风险，在长期实践中形成的专业
化、制度化、法治化反欺诈治理模式。历经近百年迭代完善，该制度已成为全球保险业反欺诈的主流机制，被美国、加拿大、英国、德国、澳大利亚等市场普遍采用，形成以法律授权、独立建制、规范流程、行业协同、科技赋能为核心的成熟运行体系。
与传统理赔查勘的一般性事故核实不同，SIU以深度核查、精准打击、源头防控为导向，聚焦高金额、高风险、团伙化、跨区域欺诈案件，通过专业手段固定合法有效证据，对欺诈行为进行定性处置，从根本上区分“正常理赔”与“恶意欺诈”，将反欺诈从理赔附属环节升级为独立、权威、专业的风控核心模块，切实维护保险合同严肃性、理赔公平性与市场经营秩序。
SIU与国内传统保险调查的核心差异
SIU与我国传统保险调查模式存在多方面核心差异：职能定位上，传统调查依附于理赔，以快速赔付为导向；SIU独立运行，以识别欺诈、压降损失为核心。人员构成上，传统调查以理赔人员兼职为主；SIU为保险、法律、医学、工程、数据分析等复合型专职人才，持证上岗。调查深度上，传统调查以现场核验、资料收集为主；SIU开展流水分析、轨迹验证、关系排查、专业鉴定等深度核查。处置权限方面，传统调查仅提供参考意见；SIU可独立启动拒赔、黑名单报送、司法移送等处置措施。法治保障方面，欧美SIU具备明确法律授权，证据司法认可度高；国内传统调查缺乏统一规范，取证合规性短板突出。
国际SIU运行机制与组织生态
国际成熟市场已建立完备的SIU运行体系。如美、加等国通过立法强制要求达标险企设立SIU部门，违规企业将被予以监管处罚；SIU直属高管层、与理赔部门分立，保障调查工作中立客观；行业实行统一职业资格管理，对从业人员落实考试、年检、继续教育、退出全流程管控，同时构建标准化作业闭环，风险预警、立案、取证、认定、处置各环节全程留痕、可追溯；各地搭建全国保险欺诈数据库与黑名单，实现跨机构风险联动，并与公安、检察机关建立联合办案、线索移送机制；结合失信情节轻重，实施保费浮动、拒保、征信惩戒、刑事追责等分级管控。
在专业机构方面，美国保险反欺诈联盟（NICB）作为全球头部反欺诈组织，承担标准制定、人才认证、数据共享及联合办案等职能；加拿大保险反欺诈局（IFAB）统筹全国反欺诈工作，运营国家级欺诈信息库；英国保险欺诈局（IFB）重点打击跨险种、跨区域团伙骗保行为。美国 State Farm、Allstate、AIG等头部险企，均配备专职调查、法医、数据分析团队，欺诈处置能力位居行业前列。
SIU对保险市场的治理效能
推行SIU可显著压降欺诈损失：成熟市场落地SIU后，欺诈赔付率下降30%—60%，综合成本率得到有效管控；提升证据司法效力，规范化取证大幅提升拒赔案件胜诉率，行业整体胜诉率超85%；强化欺诈震慑效应，全链条惩戒大幅提升骗保成本，遏制专业化、团伙化欺诈；保护诚信投保人权益，减少欺诈成本转嫁，均衡保费水平，提升行业服务口碑；完善行业治理体系，推动反欺诈从分散处置转向协同治理，助力行业合规稳健发展。
三、新型保险调查员制度的构建与优势
当前，我国的保险调查仍以理赔人员兼职为主，尚未形成全国统一的专职化、标准化、法治化调查体系，在人员资质、取证规范、惩戒力度、协同机制等方面存在明显短板，特别是非车险标的分散、场景复杂、技术专业性强、事故现场不可复原、第三方证据获取困难等问题，导致调查取证难度大、周期长、认定率低，难以应对日趋专业化、团伙化、线上化的保险欺诈态势，构建本土化、可落地的新型保险调查员制度已具备现实紧迫性。以监管引导、行业主导、机构主责、合法高效为基本原则，充分借鉴国际SIU制度成熟经验，立足我国保险市场结构与监管环境，打造资质标准化、队伍专职化、流程规范化、惩戒分级化、协同全域化的新型保险调查员制度，可全面实现压降欺诈风险、管控经营成本、保障盈利水平、维护理赔公平的治理目标。
建立统一规范的保险调查员资质管理体系
保险调查员基本资质要求包括恪守职业道德，无犯罪、金融处罚、失信记录，本科及以上学历，优先招录保险、法学、医学、土木工程、数据科学等专业人员。按照从业经验划分初、中、高、专家四级岗位：初级需1年以上风控、理赔相关经验；中级需3年以上经验，可独立办理常规案件；高级需5年以上经验，牵头处置跨区域、重大团伙案件；专家级需8年以上资深经验，提供疑难案件技术支撑。
实行全国统一考试、持证上岗、年度审验、继续教育制度；对法律职业资格、司法鉴定资质、国际反欺诈相关资质予以互认。明确执业禁止行为，对非法取证、利益输送、骗领资质等行为，采取暂停执业、行业禁入、移送司法等处罚。
构建专职化、专业化调查组织体系
大中型保险机构设立独立特殊调查部（SIU），与理赔部门职能分离、独立运行；小型机构可组建区域联合调查团队或委托合规第三方机构。建立岗前、年度、专项分层培训体系，完善考核与晋升激励，持续强化队伍专业能力与合规意识。
完善全流程规范执业机制
在保险合同中明确投保人、被保险人配合调查的约定义务。调查工作遵循“风险筛查—立案审批—合法取证—事实核查—报告出具—复核处置”闭环流程，全程留痕可溯。严格遵守《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国个人信息保护法》，严守调查边界，确保取证合法有效。
健全全行业联动分级惩戒机制
针对失信、欺诈行为设置阶梯式惩戒：轻微不配合行为，中止理赔并限期补正；拒不配合、隐瞒事实的，依据合同拒赔；存在欺诈行为的，解除保险合同、上浮续期保费；多次违规、涉嫌团伙欺诈的，纳入行业失信黑名单，实施1—5年行业拒保；情节极其严重的，永久拒保并同步纳入征信系统；构成刑事犯罪的，及时移送司法机关追责。
强化行业协同治理与科技赋能支撑
由保险行业协会牵头，搭建全国统一保险欺诈信息与黑名单共享平台，打破机构数据壁垒。建立监管、公安、司法、医疗、住建、交通等多部门常态化联动机制。运用大数据、人工智能、无人机勘查、电子取证、智能定损模型等技术，实现风险提前预警、线索自动筛查、证据智能固定。
该新型制度具备多方面突出优势：通过调查与理赔职能分离、相互制衡，扭转传统模式“重赔付、轻风控”的问题，保障调查工作中立客观；依托专职化、复合型持证专业队伍，补齐传统调查的能力短板，提升案件核查质量。制度实行全流程合规化闭环管理，不仅能够提高证据司法采信率、降低诉讼风险，还通过分级联动的惩戒机制抬高欺诈成本，形成强有力的约束震慑。依托跨机构、跨区域信息共享实现全域协同管控，杜绝欺诈人员重复作案，同时借助智能化技术精准应对线上、团伙等新型欺诈行为，大幅提升防控效率。长远来看，该制度可有效压降虚假赔付、增厚经营收益，在保护诚信客户权益的同时，推动保险行业生态持续优化、实现稳健发展。
四、新型保险调查员制度实施推进建议
为稳步落地新型保险调查员制度、健全行业反欺诈治理体系，结合国内保险市场发展现状，笔者建议可围绕顶层设计、资源保障、协同治理、诚信宣教及动态优化五个维度实施推进：
完善顶层制度设计
推动国家金融监督管理总局出台《保险调查员管理办法》，明确准入、执业、监管、追责规则；由保险行业协会制定统一操作规范，并将调查配合义务纳入保险示范条款。
强化资源要素保障
保险机构配齐专职岗位、加大技术投入；行业协会统筹资格考试、人才培养，设立反欺诈专项基金，保障共享平台稳定运行。
健全协同治理机制
加快全国保险失信黑名单与欺诈信息平台落地，完善多部门线索移送、联合执法、信息共享机制。
加强合规管理与诚信宣传
规范调查行为、严守隐私保护底线；面向社会普及调查义务与惩戒规则，培育诚信投保、依法履约的市场氛围。
建立动态优化机制
跟踪AI造假、线上骗保等新型欺诈手段，迭代智能识别模型与调查流程，持续优化制度体系。