理赔难的原因探析
随着我国经济的不断发展，我国保险业也得到长足的发展，无论在深度方面还是在密度方面都有较大的提高。但与此同时，人们对保险理赔的抱怨也与日俱增，以致于在公众中形成“买保险时客户是上帝，理赔时保险公司是上帝”的认识，在一定程度上制约了保险的发展。笔者认为，“买保险时客户是上帝”，是保险公司在激烈的竞争面前为争取保户、求得发展而采取的服务姿态，而“理赔时保险公司是上帝”的形成原因却是多方面的，既有保户（包括投保人、被保险人、受益人等）自身的原因，也有保险公司的原因，同时在更大程度上存在的是法律的原因。
一、保户：保险非儿戏，不认真对待就会惹麻烦、出纠纷。
许多人认为，买一份保险很简单，填填表交上钱就完事了，甚至连投保单等也由业务员代劳，自己签一个名、盖一个章就可以了。殊不知，买保险就是在定合同，日后出险，当时不经意间填写的东西就形成合同材料，是保险公司理赔的依据，说不定就是“祸根”。
欧先生在为自己的小车买保险时，在投保单中的“车架号”栏中填写的是LS320544C。后该车出险，里面除司机以外，还乘坐4人，造成一死四伤的后果。理赔时，保险公司发现行驶证上出险车辆的车架号LS326544G，因此就投保车辆是否出险车辆双方争执不下，后经欧先生与保险公司过多次协调，又多方开具说明、证明，最后还算不错，达成赔偿协议。该案的理赔麻烦纯粹是一个投保时粗心大意造成的。
投保时的轻率、自作主张也可能为今后的理赔带来麻烦。作为独子刘小姐在买了新房搬了新居后，就打算将母亲接来安度晚年，并准备送给母亲一份“生死两全保险”（保额20万元）作为母亲55岁生日的礼物。后在填写保单“被保险人签名”一栏时由于母亲还在路上，便代为捉刀签上母亲的名字。一日下午，刘母在准备晚饭时因电饭褒湿水触电死亡。刘小姐办完丧事向保险公司索赔时，保险公司发现“被保险人签名”一栏并非刘母签名，因而拒赔。刘小姐当然不服，光保险公司上上下下就跑了十几趟，仍无明确的说法，后一气之下将保险公司诉上法庭，法庭明确地支持保险公司拒赔。后出于“同情”，保险公司主动给予刘小姐2万元的安慰金。本例说明保险单证所列内容一定要按要求填写，该谁写的就要谁写。否则就会向刘小姐一样，本来可以堂而皇之地得到的赔偿，最后变成可怜兮兮地求保险公司“照顾照顾”。
98年12月11日，陈先生向武汉某寿险公司投保了《为了明天》主险及附加住院医疗保险，主附险首期起保日期为1998年12月12日，主险为终身险，交费期为20年，保险金额为年度1万元，每年交纳保险费628元。1999年12月21日，陈祖国突然患咯血病，经指定医院协和医院诊断，确定为“Ⅲ型肺结核”，经治疗出院。陈出院后，持保险单和有关材料要求该寿险公司营业部理赔时，该寿险公司营业部发现陈在投保单的“既往病史”一栏中填写了“无”字，遂决定只同意通融赔付陈住院治疗费用的50％即2510元，其余部分不予理赔。双方遂形成争议。
事实上，由于保户自己疏忽导致保险理赔困难的远不止上述比较典型的几个方面，其他诸人身保险中的姓名写了别字、年龄填错等，财产保险中财产价值、坐落地点、报表等有误等，机动车辆保险中的车型、发动机号、车架号等书写有误，等等。凡此种种的错误，都会带来保险理赔的麻烦。毕竟，保险公司作为金融机构，其付出钱的时候要经过严格的审核。所以当您作为保户遇到理赔麻烦时，也应首先从您自身找找原因。当然，避免麻烦的最好途径还是严肃对待投保手续，认真填写投保单。别忘了，这是在保护您自己的权利。
二、保险公司：多为保户想想，少一点官僚作风。
造成理赔难的另一“肇事者”就是保险公司，其肇事的手段不外乎理赔手续烦琐、业务员越俎捉刀、独断专行。
谢先生在某保险公司买了一份家财险。98年元旦，谢先生携妻带子出去旅游了一圈，一回到家旅游的收获和兴致就被一幅惨状全部没收了：护网被剪、抽屉被撬、衣服书籍遍地都是。一清点，衣物、首饰、现金被盗两万多。谢先生首先向公安局报案，然后向保险公司索赔。接下来谢先生可有事做了：写被盗经过，找派出所盖章，找被盗物的发票……忙了一周，交到保险公司：重来。“派出所的证明不能说‘事主报称’，应说‘经查实’”、“被盗物的发票应有‘日期’、‘购买人’”……。找到派出所，派出所说我没法查实，要写查实需等案子破了；找到商场在顾客名称上补填姓名，商场说我怎么知道这张发票的东西是不是你买的……。
与谢先生相比，四川万先生就没有得到保险公司给予的“补办”的机会。在品种繁多的险种中，万先生特别中意某人寿公司的“附加意外伤害保险”。1996年12月26日，万先生为家人投保了五份该公司的人身险并签订了“附加意外伤害保险特约”。该附加意外伤害保险特约第三条规定“本特约的保险期间为一年。在主合同有效期内且被保险人七十周岁之前本特约保险期间届满，投保人按期续保并交付保险费，本特继续有效。”第十条规定“本公司有权对本特约的保险费于续保时予以调整。如投保人不同意调整保险费时，本特约即行终止。”1999年11月底，万先生电话通知业务员上门收取续保费用。但当业务员12月上门服务时却告诉万先生，主险仍有效，附加险却不能续保，其原因是上级不允许再续保，具体原因他们也不知道，无奈之下，万先生只好先把主险的续保费缴了。今年2月中旬，万先生之妻被汽车意外创撞伤，找保险公司，保险公司十分肯定地说“附加险已经中止了，我们不再赔意外伤害”。
现在是市场经济，保险公司也都成为独立的经济实体，不再专门是国家政策的落实者，其办事也要依靠市场经济法则，而不能再靠上级指示。尤其是随着入世的临近，我国保险业面临着与国际惯例接轨、与国外保险公司的竞争，保险公司更应赶紧规范自身的行为，真正适应市场经济的需要。
三、法律：疏漏与空白，导致公说公有理，婆说婆也对。
我国《保险法》颁布后，金融监督管理部分门颁布了一些与之配套的行政规章，使得保险业的监管、保险代理人与经纪人的监管有了更为详细和明确的依据。但是，在保险业务和保险监管的很多方面，仍然存在着法律规定不够明确，可操作性不强的问题。
1998年5月7日，某公司的一辆奔驰轿车在行驶过程中起火烧毁，该公司随即向承保该车的保险公司索赔120万元。但在调查过后，保险公司以“自燃”属除外责任拒赔，于是该公司向法院提起诉讼，法院认为该案保险单背面虽有保险人的“责任免除条款”，但未向被保险人“明确说明”，该责任免除条款不产生效力，因此判保险公司败诉。《保险法》第十七条：“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”
《保险法》作这样规定的目的无非是为了保护被保险人的利益，但在实际操作中带来了麻烦，在理赔中怎样证明保险人已经向投保人“明确说明”，法律没有规定，导致保险公司说已经向投保人做了“口头”的明确说明，而被保险人则完全不予承认。与本案的审判结果相反，笔者接触到的其他几宗类似案子法院则以“投保人在投保单上签字，即应认为保险公司向投保人明确说明了责任免除条款”为由，判决被保险人败诉。
另一个在法院审判实践中判决结果各异的问题是保险单出具后、保费交付前的保险责任问题。请看实践中大量存在的案例：
98年3月7日，某集团公司将其三辆豪华的长途运输大巴向某保险公司投保，保险公司根据该集团公司的投保单出具了保险单并送至该集团公司，但该集团公司说保险单先放下，保费过几天再交。4月5日，该集团公司所投保的大巴有一辆在夜间运输时冲出高速公路，经查勘确认损失达240万元。但在理赔中保险公司认为，由于保费没有交付，保险公司不承担赔偿责任。该集团公司则认为，保单既出，合同成立，保费我欠你我承认，为什么保险公司不承担责任呢？
本案之所以会出现纠纷，主要原因是《保险法》及相关法规对这一问题规定的模糊性。《保险法》第13条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”但对于被保险人不交付保险费的，保险公司是否承担保险责任？没有规定。因此，出现此类事故，大家便各执一词，理赔的麻烦与纠纷也就不可避免，诉诸法院，法院判决也因法官的认识不同而使判决结果大相径庭。不过笔者认为，99年10月1日《合同法》实施后此类问题便有所缓解，保险公司可以以“先履行抗辩”来拒赔。
因法律的缺或造成理赔麻烦与纠纷的例子也不在少数。
例如，保险代理人崔某知道投保人艾先生没有领取行驶证和号牌，并且也知道《机动车辆保险条款》第29条规定：“保险车辆必须有交通管理部门核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否则本保险单无效。”但是，崔某为了收取保费，还是签署了保险单（填写了发动机号码和车架号码），将保险卖给了被保险人。后艾先生的车出险，保险公司以艾先生没有领取行驶证和号牌违反保险合同条款的约定、违反道路交通管理办法为由拒赔，法院对此也予以支持。事实上，在保险理论上保险公司的这种拒赔是没有道理的，违反了弃权与禁止反言原则。所谓弃权，是指保险人自愿放弃其在保险合同中可以主张的权利。即保险公司明知道艾先生的车没有领取行驶证和号牌仍给他出单承保，属弃权，日后也不得再向艾先生主张已放弃的权利（禁止反言）。但由于《保险法》没有规定弃权与禁止反言原则，那么出现此类问题除了是费时费力的纠缠外，就是交给见仁见智的法官定夺。
由此，我国保险中的理赔难不仅是保险公司单方面的原因，也不仅是保户与保险公司利益冲突的原因造成的，而是我国保险发展初期保户保险意识觉醒与行为缺陷的矛盾、保险公司由“事业单位我是公主我说了算”的小姐脾气与市场经济下“国家签合同与民同命”的市场法则的矛盾、经济行为已经高度细致化与法律规定尚处于原则性的矛盾共同作用造成的，也可以说社会经济发展历程中一个必然阶段，只是大家应各自作好自己的工作，尽量使这一无序的阶段早日终结。（骨文）